מדובר באשה שהתקבלה לאשפוז ב- 6/11/06 בשבוע 37.7 להריונה בגלל דימום נרתיקי.

מהלך הריונה היה תקין והאישה הייתה במעקב מתועד היטב בתחנת אם וילד. בקבלתה למחלקת יולדות בביה”ח בנהריה הייתה במצב טוב, ניטור עוברי תקין.

הממצאים המילדותיים בקבלתה לא הצביעו על פתולוגיה כלשהי מעבר לדימום. כמקובל נשארה להשגחה במחלקה. במהלך המעקב הרגישה בטוב וניטורי עובר חוזרים היו תקינים. ב- 8/11/06 נמצאה פתיחת צוואר רחם של 3-4 ס”מ והוחלט על פקיעת מים ויילוד. ההחלטה ליילד את האישה בצורה מבוקרת תוך כדי פקיעת מים היתה סבירה לחלוטין לאור שבוע ההריון והממצא המילדותי. על פי עדות הבעל הוא ואשתו לא היו מודעים בצורה מלאה להחלטה על יילוד האישה. 

בחדר לידה חוברה האשה למוניטור עוברי ונערכה איתה שיחה לגבי אפשרות של אלחוש אפידורלי בו לא הייתה מעוניינת. מהלך הלידה וניטור עוברי תקינים, עד להגיעה למצב של פתיחה גמורה של צוואר הרחם. עם התחלת שלב הלחיצות קרסה לפתע בשעה 15:04 לערך ואיבדה הכרתה. הזימון של רופאי המחלקה כולל הבכירים ביותר וכן צוות ממחלקת הרדמה היה מהיר ופעולת ההחייאה של האישה הצליחה. במקביל בוצעה הוצאת שולפן ריק של התינוק שנולד עם אפגר 8/9. האפגר התקין והניטור העוברי שבו נצפתה ירידה חדה ודרמטית בקצב לב העובר עם קריסת האשה מצביעים על אירוע פתאומי ביותר (ולא על סבל מתמשך) שגרם לשינוי משמעותי באספקת הדם לעובר.

אמנם האישה דיממה אחרי ההחייאה אך זאת  עקב כך שבמצב של תסחיף מי שפיר מתפתח תמיד דימום קשה עקב מצב הנקרא DIC ודימום מהרחם ומאברים רבים אחרים.

היא קיבלה כל העת דם ותפקודי קרישה, בוצעה חסימת כלי הדם (אמבוליזציה)  והיא שמרה על ההמוגלובין.

למרות הדימום עקב DIC, הרופאים לא החמיצו את האבחנה של הדימום מהטחול וטיפלו בו.

תמונה קלינית זאת של קריסה פתאומית מתאימה לאבחנה של תסחיף מי שפיר. שכיחות התופעה נעה בין 1:180000 ל- 1:8000. התמותה נעה סביב 90%. הסיבות לתסחיף זה לא ברורות למדע הרפואה ואין דרך מוכרת ודאית למניעתו. ההישרדות לאחר התסחיף נמוכה וחלק ניכר מהשורדות סובל מפגיעה נוירולוגית משמעותית. בד בבד עם תהליך החייאה העלו בדיקות הדם את קיומו של תהליך דימום משני, סיבוך מוכר וידוע בתסחיף מי שפיר. אי לכך, הוחל בטיפול בתכשירי דם לתיקון הקרישה התוך כלית המפושטת.

בדיקת אקו לב שבוצעה בחדר לידה העלתה חשד לאבחנה מבדלת של תסחיף ריאתי. סיבוך זה מוכר במיילדות ויכול גם הוא להביא לקריסת מערכות לכן האישה הועברה לאנגיוגרפיה ששללה את קיום התופעה. בסיום האנגיוגרפיה הועברה האישה ליחידה לטיפול נמרץ כללי. בקבלתה ליחידה הייתה במצב כללי קשה מאוד ללא הכרה. אישונים מורחבים לא מגיבים. מצב זה תואם את הנאמר לעיל שגם נשים השורדות את שלב ההחייאה הראשון לאחר תסחיף מי שפיר נמצאות עדיין בסכנת חיים גבוהה ועם שכיחות משמעותית של נזק נוירולוגי.

האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ אופיין במצב הימודינמי לא יציב וקשה ביותר. האשה טופלה ע”י ההמטולוגים ובבדיקת ההדמיה לא נמצא פגם רחמי ולכן נעשה CT  שהדגים קרע בטחול.

בוצעה כריתת טחול שבמהלכה נמצאו כ- 6 ליטר דם בחלל הרחם. לאחר הניתוח האשה היתה במצב אנוש. הופיע נמק של המעי שחייב כריתה חלקית שלו והחולה נפטרה.

סיכום ומסקנות:

1.                  הטיפול ביולדת ביחידת סיכוני הריון היה תקין לחלוטין וענה על כל הדרישות הרפואיות.

2.                  זירוז הלידה היה מוצדק לאור שבוע ההריון והממצא המיילדותי.

3.                  היילוד וההחייאה בחדר לידה התבצעו במהירות ובמיומנות.

4.                  סיכויי ההישרדות לאחר תסחיף מי שפיר נמוכים וחלק ניכר מהשורדות נשאר עם נזק נוירולוגי כפי שאומנם קרה כאן.

5.                  הקונספציה של הצוותים המטפלים היתה שמקור הדימום ברחם. מאחר ולא היתה הוכחה לקרע רחמי בבדיקה הידנית של הרחם היה מקום לשקול האפשרות שהצטברות הדם המשמעותית בחלל הבטן נובעת מגורם אחר.

6.                  בדיעבד, הסתבר שמקור הדימום היה בקרע של הטחול. קרע כזה הוא סיבוך נדיר של פעולת החייאה וחלק ניכר של הרופאים לא מודע לקיומו של סיבוך מעין זה. גם כאן לא נידונה אבחנה זאת בשלבי האשפוז.

7.                  אין בידי הוועדה אמצעים לקבוע האם אבחון מוקדם יותר של הקרע בטחול היה משאיר את האשה בחיים. יחד עם זאת, יש לזכור שחלפו כ- 10 שעות מהשלמת ההחייאה בחדר לידה ועד ניתוח כריתת הטחול. כל הזמן הזה סבלה האשה מדמם תוך בטני מתמשך והערכת כמות הדם התוך בטני בניתוח היתה של 6 ליטר. ברור שבמצב כזה טיפול המטולוגי כשלעצמו לא היה יכול להושיע ורק כריתת טחול היתה יכולה להועיל.

8.                  לאור הידוע בספרות על תוצאות תסחיף מי השפיר, ומצבה הכללי והנוירולוגי הקשה ביותר של האשה עם אשפוזה ביחידה לטיפול נמרץ, נראה לוועדה שסיכוייה להיוותר בחיים היו קלושים ביותר מלכתחילה.

מקור: משה”ב