מאמר זה נכתב מתוך רצון להנגיש לציבור המטפלים את התובנות העיקריות העולות מהנחיות אלו.

א. השמנה היא מחלה כרונית המחייבת טיפול רב־תחומי מתמשך. לצד הטיפול התרופתי, יש להדגיש את חשיבות המעקב של צוות רב־מקצועי, הכולל ליווי רפואי, פעילות גופנית (בדגש על אימוני כוח לשימור ולחיזוק השריר) ותזונה בריאה (בדגש על הקפדה על צריכת חלבון מספקת).

ב. העברת מסר ברור כי מטרת הטיפול אינה רק ירידה במשקל, אלא גם, ואולי בעיקר, קידום בריאות, מניעת סיבוכים וריפוי התחלואה הנלווית למחלת ההשמנה.

מחקר SURMOUNT5 הינו המחקר היחיד בו הושוו זו כנגד זו שתי התרופות לטיפול בהשמנה במינון המקסימלי הנסבל. המחקר היה רנדומלי פתוח. בקרב מטופלי Mounjaro נצפתה ירידה במשקל של 20.2% וירידה  של 18.4 ס”מ בהיקף המותניים. בהשוואה לכך, בקרב מטופלי Wegovy נצפתה ירידה במשקל של 13.7% וירידה של 13.0 ס”מ בהיקף המותניים.

תוצאות מחקר ה־STEP UP שהתפרסם מאוחר יותר ב־1407 מטופלים, הראה כי Wegovy במינון 7.2 מ”ג בהשוואה ל־2.4 מ”ג הדגים הפחתה במשקל  של 20.7% במינון 7.2 מ”ג ושל 17.5% במינון של 2.4 מ”ג.

מרבית המטופלים, בשתי זרועות המחקר, סבלו מתופעות לוואי גסטרו־אינטסטינליות, רובן בעצימות קלה עד בינונית.

פרופיל תופעות הלוואי הגסטרו־אינסטינליות היה דומה בשתי התרופות.

חשוב לזכור כי הסבילות לטיפול היא אישית, ולא ניתן לצפות מראש איזו תרופה תהיה מתאימה או נסבלת יותר עבור מטופל מסוים.

סיבוכי מחלת ההשמנה

במטופלים עם סיבוכי מחלת ההשמנה, יש להתאים את הטיפול בהתאם לפרופיל הראיות הזמין עבור כל תחלואה נלווית:

1. גורם הסיכון הגבוה ביותר לתחלואה ולתמותה באדם עם מחלת ההשמנה הינו מחלות לב וכלי דם. Wegovy הוא התכשיר היחיד עד כה שהדגים הפחתה מובהקת באירועים קרדיווסקולריים באנשים אשר אינם סובלים מסוכרת וסובלים ממחלת ההשמנה וממחלה קרדיו־וסקולרית. בהתאם לכך, Wegovy הינו הטיפול היחיד אשר מותווה ע”י ה־FDA  ומומלץ ע”י איגודים מקצועיים קרדיווסקולריים למניעה שניונית של תחלואה קרדיו־וסקולרית באנשים עם BMI ≥27kg/m².
2. בתחום מחלת הכבד השומני (MASH/MASLD): כיום, ל־Wegovy קיימות תוצאות ממחקר פאזה 3 ייעודי (ESSENCE), אשר הדגים רזולוציה של MASH ושיפור בפיברוזיס, והובילו לאישורים רגולטוריים של ה־FDA ושל ה־EMA ולהמלצות מקצועיות בתחום. עבור Tirzepatide פורסמו עד כה נתונים חיוביים ממחקר פאזה 2 התומכים בהשפעה החיובית על הפחתת השומן וההצטלקות הכבדית.
3. במטופלים עם דום נשימה בשינה: נמצאה Mounjaro כתרופה המפחיתה משמעותית את חומרת דום הנשימה בשינה גם באלו אשר משתמשים ב-CPAP וגם בקרב אלה אינם. התרופה מותווית ע”י ה–FDA לטיפול בדום נשימה בשינה בינוני עד קשה בקרב אנשים החיים עם השמנה.
4. בחולים עם אי־ספיקת לב: שתי התרופות הוכיחו יעילות בשיפור משמעותי בתסמינים, שיפור תפקודי וירידה במשקל בחולי אי־ספיקת לב עם תפקוד שמור או מופחת בחולים עם מחלת ההשמנה.
5. השפעות כלייתיות: עד כה לא פורסם מחקר הבוחן השפעת תרופות אלו על תוצא כלייתי כתוצא ראשוני באנשים הסובלים מהשמנת יתר ללא סוכרת. כתוצאים משניים, שתי התרופות הציגו יעילות בהקטנת אלבומינוריה ובמניעת הדרדרות בתפקוד הכלייתי.
6. קדם סוכרת: שתי התרופות הדגימו השפעה מיטיבה משמעותית בהשגת ערכי גלוקוז בטווח קדם הסוכרת לערכי גלוקוז בטווח התקין.
7. אוסטאוארטריטיס של הברכיים: Wegovy הראתה שיפור בסקלת הכאב ובתפקוד בהשוואה לפלאסבו.

לסיכום

בחירת טיפול במחלת ההשמנה אינה מבוססת רק על היקף הירידה במשקל.

בהתאם לעמדת האיגודים המקצועיים, נכון להתאים את הטיפול לתחלואה הנלווית ולמאפייני המטופל.

יש לתת חשיבות לטיטרציה האישית ולמעקב השוטף במהלך הטיפול, לרבות ניטור קצב הירידה במשקל, זיהוי וטיפול בתופעות לוואי והתאמת המינון לצורכי המטופל.

יש להתייחס לנושא ניהול תופעות הלוואי הגסטרו־אינטסטינליות השכיחות באמצעות שילוב בין התערבויות תזונתיות, התנהגותיות ותרופתיות.

על מנת למקסם את תוצאות הטיפול, להימנע מהפסקות טיפול ולמנוע סיבוכים (כמו התפתחות של סרקופניה ואחרים), יש לשלב בטיפול צוות רב־מקצועי אשר הוכשר לטיפול במחלת ההשמנה ומודע לניואנסים בטיפול ולסיבוכי המחלה.

המרבית האיגודים מציגים את שתי התרופות ויגובי ומנגרו כטיפולי קו ראשון יעילים ומבוססי ראיות, ומדגישים כי בחירת הטיפול צריכה להיות מותאמת למאפייני המטופל, לתחלואה הנלווית ולמטרות הטיפול. יש לבחון היטב את קיום הצורך להחלפת טיפול אחד באחר לאור הישגי קידום הבריאות ויעדי הטיפול. אנו מאמינים כי שילוב הדגשים הללו יחזק את הדיוק המדעי ויבטיח הצגת מידע מאוזנת, מקצועית וממוקדת מטופל, בהתאם לרוח ההנחיות הקליניות המקובלות כיום.

בברכה,

פרופ’ איתמר רז, נשיא המועצה המדעית לסוכרת ולהשמנת יתר

פרופ’ אביבית כאהן, יו”ר המועצה הלאומית לסוכרת

ד”ר עידית דותן, מנהלת היחידה לסוכרת והמרכז הרב־מקצועי ​לטיפול בהשמנת יתר​ במכון לאנדוקרינולוגיה, בית חולים בילינסון

פרופ’ נעים שחאדה, נשיא האגודה הישראלית לסוכרת

פרופ’ דרור דיקר, יו”ר החברה הישראלית לחקר ולטיפול בהשמנת יתר