הפלות חוזרות הוגדרו באופן מסורתי כאובדן של שלוש או יותר הריונות לפני השבוע ה- 20 להריון. אבל הגדרות חדשות יותר של החברה האמריקאית לרפואת הרבייה (American Society of Reproductive Medicine) מגדירות הפלות חוזרות כאובדן של שני הריונות או יותר (כאשר לא מביאים במניין הריונות “כימיים”; Fertil Steril 2008;89:1603).  ההיארעות של הפרעה זו קשורה כמובן להגדרה שנבחרה ולאוכלוסיה שנבדקת, אך בד”כ מקובל שהפלות חוזרות מתרחשות ב- 1% עד 5% מהאוכלוסייה בגיל הרבייה.

גורמים מוכרים להפלות חוזרות כוללים סיבות גנטיות, הפרעות אנטומיות (למשל מחיצה ברחם), נוגדנים כנגד פוספוליפידים, וגורמים יותר שנויים במחלוקת כמו הפרעות הורמונאליות ובעיות קרישה (טרומבופיליה).  למרבה הצער, הברור המקובל כיום להפלות חוזרות מותיר בד”כ כמחצית מהמטופלות ללא הסבר לבעיה.

לנשים עם הפלות חוזרות ההחלטה האם לשוב ולנסות להרות הינה לעתים לא קלה, בשל החשש להפלה נוספת, זאת למרות שמחקרים מורים שהסיכוי ללידת חי הינה כ- 70-75%.  גורמים שמנבאים הצלחה בהריון הבא כוללים גיל צעיר, מספר נמוך יחסית של הפלות, ובדיקה כרומוזומאלית לא תקינה של תוצרי ההיריון בהריון שנפל.  ככל שמספר ההפלות עולה הסיכוי להפלה למרות כרומוזומים תקינים בעובר עולה והסיכוי להריון עתידי מוצלח יורד. בנוסף, נשים שילדו בעבר ילוד חי או שאיבדו הריון עקב בעיה כרומוזומאלית בעובר סובלות פחות מהפלות בעתיד בהשוואה לנשים שלא ילדו מעולם תינוק חי או שאיבדו הריון עם עובר תקין מבחינה כרומוזומלית.

מטרת המחקר החדש הייתה לקבוע את שיעור הבעיות הכרומוזומאליות בעובר, ואת שיעור הטרומבופיליה והבעיות ברחם בנשים מעל גיל 35 שנה עם שלוש או יותר הפלות חוזרות.

כל הנשים שנכללו במחקר עברו ברור הפלות חוזרות שכלל:

·    בדיקה ציטוגנטית של תוצרי ההיריון שנפל

·    הערכה של חלל הרחם (צילום רחם או היסטרוסקופיה)

·    בדיקה לנוגדנים אנטיפוספוליפידים

·    קריוטיפ של ההורים (בדיקת כרומוזומים)

·    TSH (ההורמון שמגרה את בלוטת התריס)

·    בדיקות לטרומבופיליה (כולל נוגדנים לאנטיקרדיוליפין, לופוס אנטיקואגולנט, חלבוני C ו- S, הגן לפרותרומבין, אנטיטרומבין III, פקטור V ליידן, ומתילנ-טטרא-הידרו-פולאט-רדוקטאז (MTHFR). חולות עם מוטציות ל- MTHFR נחשבו בסיכון להפלה רק עם גם רמות ההומוציסטאין שלהן בצום היו לא תקינות).

שיעור הבעיות הכרומוזומאליות בעובר בנשים עם הפלות חוזרות בנות 35 שנה ויותר הושווה לשיעור בנשים עם הפלות בודדות (עד שתים) בנות אותו גיל.

            תוצאות המחקר התבססו על בדיקות ציטוגנטיות שנערכו ב- 50 הפלות שהתרחשו אצל 43 נשים עם הפלות חוזרות.  נמצא כי בקבוצת הנשים עם הפלות חוזרות שכיחות ההפרעות הכרומוזומאליות בתוצרי ההיריון שנפל היה 78% (39 מתוך 50) בהשוואה ל- 70% (98 מתוך 140) בקרב הנשים עם הפלות בודדות.  בדיקות הטרומבופיליה בנשים עם הפלות חוזרות היו נורמאליות ב- 38 נשים. ארבע נשים נמצאו כסובלות מתסמונת אנטיפוספוליפידים (APLA) ואצל אישה אחת נמצא חסר של חלבון C.  לארבעים מקרב 43 הנשים היה חלל רחם נורמאלי.  רמות ה- TSH ובדיקות הקריוטיפ אצל ההורים היו תקינות בכל המקרים.  כאשר ברור ההפלות החוזרות כלל בדיקת קריוטיפ (כרומוזומים) של תוצרי ההריונות שנפלו, רק 18% מהמקרים נותרו ללא הסבר.  אבל, אילו לא בוצעו בדיקות ציטוגנטיות בעוברים שנפלו, הרי ש- 80% מההפלות היו נותרות ללא הסבר.

            מסקנת החוקרים הייתה שבנשים מבוגרות יותר עם הפלות חוזרות, הפרעות כרומוזומאליות בעובר אחראיות למרבית ההפלות.  סיבות אחרות נמצאו רק ב- 20% של המקרים.

דיון

            הפלות חוזרות מהווה בעיה מאתגרת הן לרופא והן למטופלים, מאחר שגם לאחר ברור מקיף הגורם להפלות נותר בלתי מוסבר במקרים רבים.  למרות שלעתים קרובות מקובל ליחס את ההפלות החוזרות לבעיה אצל האם, הרי שהמחקר הנוכחי מורה כי רק חלק קטן מההפלות נובע מסיבות אימהיות.  לעומת זאת, כן נמצא אצל נשים עם הפלות חוזרות שיעור גבוה של הפרעות כרומוזומאליות, 78%, בעוברים שנפלו.

            בישראל לא מקובל באופן שגרתי לבצע בדיקה כרומוזומאלית של תוצרי הריון בהפלות עצמוניות. הדבר נובע בין היתר מהעלות הגבוהה יחסית של הבדיקה, שאינה מכוסה על ידי ההתחייבות שהמטופלת מקבלת מקופת החולים, כאשר היא מופנית לעבור בבית חולים ציבורי ריקון של הרחם (שאיבה או גרידה) בשל הריון לא תקין.  שליחת תוצרי ההיריון לבדיקה מחייב גם תשומת לב מיוחדת מצד הרופא שמבצע את ריקון הרחם, מאחר שיש לאסוף ולשלוח את רקמת ההיריון לבדיקה גנטית באופן סטרילי בסאליין וכמובן מבלי לשמר את החומר בפורמלין.  היתרון בביצוע הבדיקה הוא קודם כל במתן הסבר לאובדן,  דבר שמאד מקל על ההתמודדות הנפשית של המטופלות, שלעתים קרובות סובלות מחרדה ודיכאון.  בנוסף, הידיעה כי הגורם להפלה הוא בעיה כרומוזומאלית בעובר, עשוי למנוע מהאישה טיפול “אמפירי” ממושך עם זריקות קלקסאן, לעתים בשילוב עם אספרין וסטרואידים, שכל כך פופולארי בישראל.  ברור על כן שבמקרים של הפלות חוזרות, היכן שלבדיקת הכרומוזומים של העובר שנפל עשויה להיות השפעה ממשית על הטיפול הקליני, יש לשקול ביצוע הבדיקה, למרות העלות הנוספת.  זאת לאור החיסכון הניכר שיושג בהמשך בזכות הימנעות מבדיקות מיותרות וטיפולים חסרי ערך מוכח, לאורך חודשים רבים.

            המחקר הנוכחי יכול לסייע בייעוץ לזוגות שסובלים מהפלות חוזרות.  ממצאי המחקר החדש מורים כי הפרעות כרומוזומאליות בעובר אחראיות למרבית ההפלות בנשים בנות 35 שנה ויותר שסובלות מהפלות חוזרות.  למעשה הפרעות כרומוזומאליות בעובר היו אחראיות ליותר הפלות מאשר כל הגורמים האחרים יחדיו.  יש לעודד זוגות עם הפלות חוזרות, ללא גורם ברור להפלות, להמשיך ולנסות להרות, מאחר ומחקרים פרוספקטיביים מורים כי לנשים אלו, אפילו בגיל מבוגר, יש שיעור גבוה של לידות חי בהריונות הבאים. 

Marquard et al. Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years. Fertil Steril 2009 doi:10.1016/j.fertnstert.2009.06.041