תיאור מקרה: בן 13 שנים פנה לרופא המשפחה בשל תלונות על צליעה לסירוגין וכאבים בירך דיסטלית וברך שמאל. תלונות אלו הוחמרו בספורט. בבדיקתו ציין הרופא משקל יתר, מעבר לכך ללא ממצא. האבחנה הייתה מתח ברצועות הברך (Knee strain) והומלץ ליטול NSAID ולהימנע מספורט. 4 שבועות מאוחר יותר חזר הנער בשל החמרה בכאבים בירך כולה ובברך. בבדיקה אז נמצאה הגבלת תנועה בירך בעיקר כיפוף וסיבובים. נמצא קיצור 2 ס”מ של הגפה המעורבת ובצילום אובחנה החלקה של האפיפיזה המקורבת של עצם הירך (Slipped capital femoral epiphysis (SCFE.

אודות המחלה: SCFE נוטה להופיע בתקופת צמיחה מהירה במתבגרים, כנראה על רקע כוחות גזירה מתגברים דרך לוחית הצמיחה של ראש הפימור. תופעה זו שכיחה יותר בשמנים. SCFE כרוני הוא השכיח יותר, ומתגלה שבועות ואף חודשים לאחר תחילת הסימפטומים. SCFE אקוטי מופע לאחר חבלה והלוקה בו אינו מסוגל לשאת משקל. סוג נוסף מוגדר כהחמרה של מצב כרוני (acute on chronic) ובו חלה לפתע החמרה בסימפטומים.

אפידמיולוגיה: שכיחות של כ 1-7 למאה אלף, פי שלושה בזכרים, דו צדדי ב 20% מהמקרים. אבחון מאוחר שכיח מדי. באחד המאמרים 52% מהמטופלים דיווחו על אבחון ראשוני מוטעה.

מדוע מפוספס? האופי הכרוני של ההחלקה, והתלונות לגבי כאב באזור הברך מוליך את הרופא שולל

לעיתים קרובות. אבחנה שגויה גוררת צילומים מיותרים (לברך) ועלולה לגרום להחמרת ההחלקה. 

מדוע חשוב לאבחן מוקדם? SCFE כרוני עלול להחמיר. הפימור מחליק עוד יותר בלוחית הצמיחה, העיוות גדל ועימו קיצור הרגל, הגבלת הכיפוף וההחמרה בסיבוב החיצוני. לעיתים קרובות נגרם “תפס” (Impingement) בין צוואר הירך המעוות לבין האצטבולום ובהמשך אוסטיאוארטריטיס. במצבים כרוניים בלתי מטופלים, כשמתרחשת חבלה פתאומית, עלולה להיגרם החלקה נוספת שיכולה לגרום לפגיעה ווסקולרית באפיפיזה AVN.

אבחנה: בכל ילד או מתבגר (זכר או נקבה) המתלונן על סימפטומים כפי שתוארו, יש לבצע בדיקה קפדנית של מפרק הירך. ירידה בסיבוב פנימי בירך מכופפת, כאב בטווחי תנועה קיצוניים הם ממצאים פיזיקאליים חשובים. לצורך אישור האבחנה יש לבצע צילומים ישר וצדדי של שני מפרקי הירך (צילום אגן). לרוב אין צורך בבדיקות הדמייה נוספות. קו הנמתח על חלקו הלטרלי של צוואר הפימור (הקו ע”ש קליין) עובר באופן תקין דרך האפיפיזה המקורבת. כשקו זה אינו חותך את האפיפיזה יש לחשוד ב SCFE.

טיפול: לאחר האבחנה חובה לאשפז את המטופל ולקבע את האפיפיזה. המטופל נדרש למנוחה מוחלטת ללא נשיאת משקל על מנת למנוע החלקה נוספת. קיבוע של ההחלקה מתבצע ע”י בורג מהצוואר דרך לוחית הצמיחה אל מרכז האפיפיזה הפימורלית המקורבת. AVN נמק אווסקולרי של ראש הפימור וכונדרוליזיס נמק והרס של הסחוס המפרקי בראש הפימור יתכנו כסיבוכים ב SCFE.

לסיכום: המפתח לטיפול הנכון הוא אבחון מוקדם וטיפול כירורגי ללא דחיות.

            Clarke NMP. Kendrick T. Easily missed? Slipped capital femoral epiphysis. BMJ 2009;339:b4457

הערות העורך: SCFE שכיח יותר באוכלוסיה אפרואמריקאית. בארץ אמנם נדיר יחסית, אך פספוסים כנ”ל מתרחשים גם כאן. המטופל יכול להיות גם מטופלת, לא כולם שמנים וחלקם אף צעירים (באלו שכיחים יחסית ליקויים הורמונאליים). מעבר לקלסיפיקציה לפי משך הזמן, אקוטי, acute on chronic וכרוני, מקובל יותר לחלק ליציב ובלתי יציב. הלוקים בSCFE יציב מסוגלים לשאת משקל על הרגל הכואבת ורובם לוקים בסוג הכרוני. בסוג הבלתי יציב אין המטופלים  מסוגלים לשאת משקל ומדובר לרוב בהחלקה חריפה. התלונה המטעה היא כאבים בברך, והסמיכות להחמרה הקשורה לפעילות ספורט, מכוונת את הרופא הבודק לברך (לאיזה ספורטאי אין כאבי ברכיים…). חובה לזכור כי בכל תלונה על כאבי בברך יש לבדוק את הירך ואת מפרק הירך.

כאמור המפתח למניעת סיבוכים הרסניים למפרק הירך הוא אבחון מוקדם וטיפול מהיר. המודעות לאפשרות SCFE צריכה להיות גם נחלת הפיזיותרפיסטים המקבלים לטיפול מטופל באבחנה של כאב פטילופימוראלי כאשר הוא סובל למעשה מ SCFE