רקע

בשנים האחרונות, שיפור בטיפול הנמרץ הוביל לעליה במספר החולים השורדים פגיעה מוחית קשה. למרות שחלק מחולים אלה מחלימים, רבים מתעוררים מהקומה החריפה אך אינם מראים סימנים של מודעות. אם בדיקות חוזרות אינן מפיקות סימנים לתגובה התנהגותית מתמשכת, עצמונית, בעלת מטרה והניתנת לשחזור בתגובה לגירוי מגע, ראיה, שמיעה, או כאב נעשית אבחנה של מצב וגטטיבי= ערנות ללא מודעות. כמה מהחולים נותרים במצב זה באופן קבוע, וחלקם מראים בהמשך סימנים בלתי עוקבים אך ניתנים לשחזור של מודעות, אך אינם יכולים לקיים תקשורת הדדית (=minimally conscious state). מטרת ההערכה הקלינית של החולים במצב הוגטטיבי או עם מצב הכרה מינימלי לקבוע האם לחולה יש יכולת לתגובה תכליתית לגירוי, ולכך יש השלכות מבחינה משפטית ומוסרית וכן מבחינת הטיפול והשיקום לאחר מכן, שיכלול בין השאר טיפוח תגובות אלה עד ליצירת אפשרות לתקשורת. אולם, התגובות ההתנהגותיות המופקות מחולים אלה הן בד”כ דו-משמעיות, בלתי עוקבות ומוגבלות ע”י פרזיס, כך שקשה להבחין בין תגובות רפלקטיביות לתנועות תכליתיות, ושיעור הטעויות האבחנתיות מבחינה זו גבוה (40%).

מטרת העבודה היתה לקבוע מהו שיעור החולים עם מצב וגטטיבי אן עם הכרה מינימלית שיכולים באופן אמין וחוזר לשנות את תגובותיהם ב- fMRI , יכולת המשקפת מודעות שמורה, וכן לפתח שיטה שיכולה לאפשר לחולים אלה לתקשר עם תגובות של “כן” ו”לא” ע”י שינוי התגובה המוחית שלהם, ללא צורך בתרגול או בתגובה מוטורית.

שיטות

המחקר בוצע בשני מרכזים, באנגליה ובבלגיה, וכלל 54 חולים עם הפרעות במצב ההכרה (23 במצב וגטטיבי, ו- 31 עם מצב הכרה מינימלי). ב- fMRI נבדקה יכולת כל חולה ליצור תגובה רצונית, ייחודית מבחינה נוירואנטומית, תלויה ברמת החמצון בדם במהלך שתי משימות מנטליות שכללו שימוש בדימויים (לדמיין שהינם עומדים ללא תזוזה על מגרש טניס ומניעים את היד קדימה ואחורה בניסיון להכות בכדור; לדמיין ניווט ברחובותיה של עיר מוכרת או הליכה מחדר לחדר בביתם ולדמיין כל מה שהיו רואים לו היו שם). לצורך גילוי תקשורת תפקודית נבדק חולה אחד במצב וגטטיבי ו- 16 נבדקי ביקורת בריאים, ללא היסטוריה של מחלה נוירולוגית. במסגרת משימה זו הנבדקים והחולה ניסו לענות על שאלות של “כן” ו”לא” ע”י הדימוי המוטורי לאחת מהן והמרחבי לאחרת. החוקרים לא ידעו את התשובות הנכונות לפני שבדקו את נתוני ה- fMRI .

תוצאות

מבין 54 החולים שהשתתפו במחקר, 5 יכלו לשנות באופן רצוני את הפעילות המוחית שלהם. ב- 3 מהחולים, בדיקות נוספות לצד מיטת החולה חשפו סימנים של מודעות. אך בשני החולים הנותרים, לא נצפתה התנהגות רצונית ע”י הערכה קלינית. חולה אחד יכול היה להשתמש בטכניקת התשובות של “כן” ו”לא” לשאלות במהלך ה- fMRI , אך לא ניתן היה לקיים עימו צורת תקשורת כלשהי באופן אחר.

מסקנות

לחלק קטן מהחולים עם מצב וגטטיבי או עם מצב הכרה מינימלי יש הפעלה של פעילות מוחית המשקפת מודעות מסוימת והכרה. בדיקה קלינית זהירה יכולה לסווג מחדש את מצב ההכרה בכמה מחולים אלה. בחולים שנקבע לגביהם קלינית שאינם מגיבים לגירויים המקובלים, שיטה זו יכולה להיות שימושית ביצירת תקשורת בסיסית.

Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, et al. Willful modulation of brain activity in disorders of consciousness. N Engl J Med 2010;362:579-589.

הצעות לקריאה נוספת:

Schnakers C, Perrin F, Schabus M, et al. Voluntary brain processing in disorders of consciousness. Neurology 2008;71:1614-1620.

Laureys S, Owen AM, Sciff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004;3:537-546.

Owen AM, Coleman MR, Boly M, et al. Detecting awareness in the vegetative state. Science 2006;313:1402.

Andrews K, Murphy L, Munday R, et al. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ 1996;313:13-6.

Coleman MR, Rodd JM, Davis MH, et al. Do vegetative patients retain aspects of language comprehension? Evidence from fMRI. Brain 2007;130:2494-2507.