Neonatology 2019; 115: 432-450
רקע למאמר
● נכון להיום, יש ירידה בתמותה משנית ל-RDS אך עדיין שיעור גבוה של BPD
● ב-2007 יצאו guidelines ראשונים, עדכון מתפרסם כל 3 שנים
● מטרתם לאפשר מקסימום שרידות ומינימום תחלואה, כולל BPD
● התייחסות לקושי באבחנה של RDS בשל שימוש מיידי בסורפקטנט ו-CPAP
○ סבירות גבוהה לגזים תקינים בדם
○ נדיר לראות ממצאים קלאסיים של RDS בצילום חזה
רקע למאמר
● ההנחיות עודכנו לפי ה-evidence הקיים עד סוף 2018
● השתמשו ב-GRADE system לדרג את חוזק ההמלצות
○ לפי דעת המחברים על חוזק ה-evidence
○ מתחשבים במבנה המחקר, הטיות, היעדר דיוק או עקביות, ישירות בהצגת התוצאות…
לפני הלידה
התערבות פרה נטאלית
● בסיכון לפגות- מעקב אחר אורך צוואר הרחם, מתן פרוגסטרון, cerclage
● העברת עוברים extremely preterm למרכז שלישוני בעל ניסיון בטיפול ב-VLBW
● ב-PPROM–
○ אנטיביוטיקה- מעכב לידה, מוריד תחלואה נאונטלית
○ מגנזיום סולפט- מוריד שכיחות CP עד גיל שנתיים ב-30%
○ טוקוליטיקה- מעכב לידה ללא השפעה ישירה על העובר
○ קורטיקוסטרואידים- מעלים שרידות, מורידים סיבוכים (RDS, NEC, IVH)
● לא הוכח כי ניתוח קיסרי אלקטיבי משפר outcome לעומת לידה ווגינלית
סטרואידים טרם הלידה
● למי נותנים?
○ מומלץ בכל לידה מאיימת לפני 34 שבועות
○ מחקרים תצפיתיים הראו כי עוזר גם בפגים שבוע 22
○ בין שבועות 34-36 מוריד תחלואה (ולא תמותה), מעלה סיכון להיפוגליקמיה
○ בניתוחים קיסריים עד שבוע 39 מוריד אשפוזים ב-NICU, אך ה-NNT מעל 20
● מתי נותנים?
○ הזמן האופטימלי בין 24 שעות ל-7 ימים טרם הלידה
○ האפקט הראשוני תוך מספר שעות – לא להימנע לתת בלידה מתקדמת
○ מעל 14 יום היתרונות פוחתים
● האם לתת מנה נוספת?
○ מורידה סיכון לתמיכה נשימתית אך מעכבת גדילה של העובר, ללא השפעה על תמותה
○ לאחר שבוע 32 הסיכוי נמוך לשיפור outcome
○ ה-WHO ממליץ לשקול לתת אחרי שבוע ובמידה וסיכון ללידה בשבוע הקרוב
● תופעות לוואי? (במיוחד במתן לא לפי ההמלצות)
○ עיכוב בגדילת עובר ושלייה
○ אפופטוזיס בתאי המוח
○ עלייה בשיעור זיהומים
● יש צורך להעריך את הסיכון לפגות בצורה מיטבית כדי לטפל רק בעת הצורך
חדר לידה
ייצוב בחדר לידה
● העיקרון המוביל ב-RDS הוא תמיכה ב-transition עם מינימום התערבויות
● Delayed cord clamping–
○ מעל 60 שניות גורם לירידה בתמותת פגים במהלך האישפוז
○ לא לשכוח לחמם את הפג עוד כשמחובר לחבל הטבור!
○ Milking של חבל הטבור שנוי במחלוקת כאלטרנטיבה (לא ברור הסיכון ל-IVH)
● חימום- טמפ? חדר ל-26 מעלות צלסיוס, מחמם, חמצן חם ולח, שקית (בפגים מתחת לשבוע 28)
● מעקב אחר דופק-
○ דופק נמוך מ-100 מעל 2 דקות ב-5 דקות הראשונות גורם לסיכון מוגבר פי 4.5 לתמותה
○ דופק נמוך מ-100 בשילוב סטורציה מתחת ל-80% ב-5 דקות הראשונות מעלה את הסיכון לתמותה ו-IVH
○ עדיפות למעקב עם רישום אק?ג, אפשר גם בהאזנה עם סטטוסקופ או ב-pulse oximetry
● תמיכה נשימתית ראשונית-
○ אין יתרון בביצוע סקשיין חוזר
○ עדיפות ל-CPAP בלחץ 6-9 ס?מ מים בעזרת T peice (מסכה או קנולה נזאלית)
○ Sustained inflation בלחצים 20-25 ס?מ מים רלוונטי נכון להיום במחקרים בלבד *(לציין כי לאחר שנכתבו ההמלצות הופסק השימוש ב-Sustained Inflation ב.ב)
○ מספר הנשמות עדינות (ולא תכופות) יכולות לסייע כשיש אפניאות/ ברדיקרדיות
○ שימוש ב-HFNC פחות טוב מאשר CPAP
● יעדי סטורציה-
○ שימוש בבלנדר לסטורציות המומלצות ב-10 דקות הראשונות (מ-60% עד 90%)
○ מתחת לשבוע 28 מומלץ להתחיל ב-30% חמצן, מעל שבוע 28 מומלץ 21-30%
○ מודדים סטורציה בשורש כף יד ימין!
● אינטובציה-
○ מעטים הפגים שדורשים זאת, אם כן צריך גם לתת סורפקטנט
○ וידוא מיקום הטובוס ע?י האזנה ו-CO2 detector
טיפול בסורפקטנט
● יתרונות- מוריד שכיחות PTX, משפר שרידות
● בעידן ה-CPAP והצלסטון, ממליצים לתת רק כשיש קליניקה (לא מניעתי)
● כלי עזר לאבחון RDS הינם צל?ח או US ריאתי, תבחין למדידת סורפקטנט bedside (בפיתוח), גזים בדם
● מקרים קלים מתאוששים ספונטנית 48-72 שעות מהלידה ללא סורפקטנט
● שיטת IN-SUR-E– אינטובציה רק לשם מתן סורפקטנט ואקסטובציה מידית
● שיטת LISA או less invasive surfactant administration–
○ מתן סורפקטנט ע?י קטטר מיוחד שמוכנס לטרכיאה תוך לרינגוסקופיה
○ אפשרי ליילודים שנתמכים ע?י CPAP, לא דורש אינטובציה, לשקול מתן סדציה לפני
● שיטות נוספות שנחקרות- מתן סורפקטנט בשאיפה, דרך laryngeal mask או מתן פרינגיאלי
טיפול בסורפקטנט
● לכל פג שזקוק להנשמה יש לתת סורפקטנט מן החי מוקדם ככל האפשר (אפילו בחדר לידה)
● במקרים אחרים-
○ לשקול ביילודים עם קליניקה של RDS (מצוקה נשימתית) וצורך בחמצן מעל ל-30% בזמן מתן CPAP של לפחות 6 ס”מ מים
○ Poractant alfa במינון התחלתי של 200 מ”ג% הינו טוב יותר מאשר poractant alfa במינון של 100 מ”ג% או Beractant לטיפול ב-RDS
○ LISA הינה שיטת המתן המועדפת בילודים הנושמים ספונטינית על CPAP בתנאי שהרופא מנוסה בשיטה זו
○ לעיתים יש צורך במתן מנה שנייה או שלישית של סורפקטנט בפגים הזקוקים לחמצן ונשללו סיבות אחרות
○ כלי עזר לאבחון RDS הינם צל?ח או US ריאתי, תבחין למדידת סורפקטנט bedside (בפיתוח), גזים בדם
○ מקרים קלים מתאוששים ספונטנית 48-72 שעות מהלידה ללא סורפקטנט
ביחידה לטיפול נמרץ ביילוד
מתן חמצן לאחר ייצוב
● הנחיות מבוססות על המלצות NeOProm collaboration
● יעד סטורציה 85-89% מוריד שכיחות ROP אך מעלה תמותה ו-NEC
● לכן ההמלצה היום לסטורציות 90-94% (עם התראה בין 89-95%)
● אירועי היפוקסמיה וברדיקרדיה לסירוגין-
○ מעלים סיכון למוות מאוחר או נכות בגיל 18 ח?
○ יש להשתדל להימנע מהם, לא מצוין בדיוק כיצד
תמיכה נשימתית non invasive
● השיטה העדיפה נכון להיום הינה CPAP–
○ מומלץ לכל היילודים בסיכון ל-RDS, דגש על פגים מתחת לשבוע 30 שלא דורשים אינטובציה
○ משפר חמצון, מווסת נשימה ומוריד שכיחות רה-אינטובציות
○ מספק חמצן (מחומם ולח) בלחץ מבוקר דרך קנולה נזאלית או מסכה אטומה
○ לחץ בין 5-9 ס?מ מים שומר על ה-URT, מנפח את הריאה ומונע תמט בסוף אקספיריום
○ לחצים גבוהים יותר משפרים חמצון אך מעלים ל-air leak
○ סיכון לפגיעה בפנים ו/או טראומה נזאלית
○ מומלצת גמילה הדרגתית, במיוחד בפגים קטנים
תמיכה נשימתית non invasive
● BIPAP–
○ וריאנט של CPAP שמשתמש בלחצים שונים בין אינספיריום ואקספיריום
○ מייצר PIP של 9-11 ס?מ מים בקצב של 20 לדקה עם TI של 0.8 שניות
● NIPPV–
○ מאפשר שימוש בלחצים דומים להנשמה מכאנית וסנכרון עם ניסיונות הנשימה של היילוד
○ לעומת CPAP מוריד רה-אינטובציות ו-air leaks אך ללא שינוי בשכיחות BPD
○ ניתן תיאורטית לתת גם בשיטת HFOV אך יש מידע שנוי במחלוקת לגבי התועלת
תמיכה נשימתית non invasive
● HFNC–
○ חמצן מחומם/לח מועבר דרך האף ב-flow של 2-8 ליטר לדקה
○ עיקר הפעולה אינה ביצירת לחץ אלא ב-dead space CO2 washout
○ מעל שבוע 28 דומה בתוצאות ל-CPAP, נוח יותר לשימוש ופחות טראומה נזאלית
○ עם זאת, לפי ניסוי HIPSTER עדיין לא מונע צורך ב-CPAP ולכן לא מומלץ על פניו
תמיכה נשימתית invasive
● פגים קטנים רבים עדיין דורשים הנשמה מלאכותית
● מחצית מהפגים מתחת לשבוע 28 יכשלו בניסיון הראשון לאקסטובציה
● המטרה- חמצון ואוורור במינימום פגיעה ריאתית בלחצים גבוהים או נמוכים מדי
● סכנות-
○ ניפוח יתר מעלה סיכון ל-PTX ואמפיזמה אינטרסטיציאלית
○ לחץ נמוך מדי יוצר תמטים חוזרים בזמן אקספיריום ובהמשך לתהליך דלקתי
● שיטת volume targeted ventilation–
○ מאפשר פחות שינויים ב-tidal volume וגמילה מלחצים מוגברים בהתאם להיענות הריאתית
○ מוריד משך אינטובציה, air leaks ו-BPD
○ לרב מתחילים מהגדרת נפח לפי 5 מ?ל/ק?ג ומשנים לפי נסיונות נשימה עצמונית וגזים בדם
○ ה-PEEP מוגדר לפי גזים בדם ויציבות המודינמית, בהתחשב במתן חמצן במינימום האפשרי
● שיטת pressure support לעומת SIMV– לא הוכח שמשפר outcome
תמיכה נשימתית invasive
● שיטת HFOV–
○ מאפשרת שחלוף גזים ב-tidal volumes נמוכים שניתנים בקצב מאוד גבוה
○ מגדירים continuous distending pressure לפי הלחץ בו סטרוציה יורדת + 1-2 ס?מ מים
○ יתרון קטן בהורדת שכיחות BPD, אך רב המחקרים לא השוו ישירות ל-VTV
● שינוי אוטומטי של אחוזי חמצן לא הוכח כמשפר outcome
● בבחירת שיטת ההנשמה, חשוב שכל הצוות יכיר אותה
● יש צורך במעקב CO2 צמוד- הוכח כי היפו והיפרקרביה מחמירים outcome
● גמילה-
○ רלוונטי כשיילוד יציב תחת ההנשמה וקיימות נשימות ספונטניות
○ שיקולים נוספים- גדילה טובה, FiO2, גזים בדם, MAP של 8 ס?מ מים או פחות
○ מתן סורפקטנט ב-RDS מאפשרת במקרים רבים אקסטובציה מוקדמת
○ מעבר מידי ל-CPAP או NIPPV משפר סיכויי הצלחה
שיטות לקיצור זמן ההנשמה
● היפר-קפניאה (עורקית) מתירנית- עד 60, בתנאי שה-pH מעל 7.22
● טיפול בקפאין (סטימולנט נשימתי)-
○ רב המידע הקיים מגיע ממחקר CAP שהשווה קפאין לפלצבו
○ מאפשר אקסטובציה מוקדמת, ירידה ב-BPD ותוצאות נוירולוגיות טובות יותר
○ ניתן לשקול גם ביילודים שבסיכון גבוה לאינטובציה ומקבלים תמיכה non invasive
○ העמסה לפי 20 מ?ג/ק?ג עם maintenance של 5-10 מ?ג/ק?ג/יממה
○ מינונים גבוהים יותר עלולים להיות קשורים ל-IVH, טונוס מוגבר ופרכוסים (דרוש עוד מחקר)
שיטות לקיצור זמן ההנשמה
● סטרואידים פוסט-נטאליים-
○ מעל 50 ניסויים קליניים רנדומליים בנושא
○ דקסמטזון מעלה סיכוי לאקסטובציה מוצלחת, מוריד שכיחות BPD אך גורם להשלכות נוירולוגיות
○ הידרוקורטיזון מניעתי במינון נמוך מוריד שכיחות BPD ומשפר תוצאות נוירולוגיות מתחת לשבוע 25
○ סטרואידים באינהלציה- מוריד שכיחות PDA ו-BPD, במחקר NEUROSIS נטייה לתמותה מוגברת
○ ההמלצה- לשקול מתן מינון נמוך במונשמים מעל 1-2 שבועות או INH כשיש סיכון מוגבר ל-BPD
● סדציה
○ קיים קשר בין פרוצדורות כואבות בחודש הראשון לבין התפתחות קוגניטיבית
○ צריך לקחת בחשבון כי סדציה עלולה להפריע לניסיונות אינטובציה ופרוצדורות כגון LISA
○ שימוש ממושך באופיאטים ומרפי שרירים לא מומלץ ולא נתמך ע?י הספרות
○ בפרוצדורות עם כאב מינימלי ניתן להשתמש בסוכרוז (או שיטות לא תרופתיות אחרות)
ניטור וטיפול תומך
● ניטור-
○ מוניטור אק?ג וסטורציה באופן רציף, לחץ דם דרך arterial line או לסירוגין
○ CO2– בהנשמה ניתן להשתמש בגלאי CO2 או ETCO2, גזים חוזרים דרך קטטר עורק טבורי
○ מעקב CBC ואלקטרוליטים תוך שימוש במינימום נפח דם
○ נגישות להדמיה (רנטגן או US)- אישוש אבחנת RDS, שלילת PTX, הערכת מיקום טובוס / קטטרים
● טמפרטורה-
○ שמירת חום גוף בין 36.5 ל-37.5
○ היפותרמיה מיוחסת ל-outcome גרוע, אך לא ברור עם הקשר ישיר
○ מומלץ להשתמש באינקובטורים סגורים עם לחות סביב 60-80%, עידוד קנגורו
● אנטיביוטיקה-
○ מומלץ להתחיל רק בחשד לגבוה לספסיס (כוריואמניוניטיס, קליניקה של ספטיסמיה)
○ ביילודים עם RDS בסיכון מופחת לספסיס אפשר שלא להתחיל אנטיביוטיקה אמפירית
○ אם מתחילים בכל זאת, צריך לשאוף לחשוף לטיפול אנטיביוטי כמה שפחות, אפשר גם 36 שעות בלבד
● נוזלים-
○ פגים קטנים מאבדים מים דרך העור כך שמאזן הנוזלים בדם משתנה
○ מומלץ להתחיל עם 70-80 מ?ל/ק?ג/יום ושינוי בהתאם למאזן נוזלים, אלקטרוליטים בדם ומשקל
○ שימוש בנפחים קטנים יותר מוריד PDA, NEC ו-BPD
○ דחייה של תוספת נתרן עד ליום השלישי או עד אובדן משקל של 5% משפר outcome
● כלכלה-
○ התחלה מהירה של הזנה תוך ורידית וחשיפה לחומצות אמינו משפרת גדילה ואיזון חלבונים
○ חלבונים IV בין 1.5-3.5 גרם/ק?ג/יממה, שומנים IV בין 1-2 גרם/ק?ג/יממה (מקס? 4 גרם/ק?ג)
○ ביילודים יציבים ניתן להתחיל כלכלה אנטרלית עם חלב אם 0.5-1 מ?ל/ק?ג/שעה
○ עד 30 מ?ל/ק?ג/יממה ב-VLBW יציבים >> ללא עלייה בשכיחות NEC
○ עדיפות לחלב אם >> חלב מפוסטר מתורמת >> תמ?ל
לחץ דם ופרפוזיה
● לחץ דם נמוך קשור ל-outcome פחות טוב-
○ לא מומלץ לטפל רק לפי ערך MAP (מאחר ובמקומות מסויימים מקובל להגדיר תת לחץ דם כש-MAP נמוך משבוע ההריון)
○ מומלץ לטפל אם יש הוכחה של פגיעה ברקמות (אוליגוריה, חמצת מטבולית, מילוי קפילרי ירוד)
● ניתן להשתמש באקו לב להבנת האטיולוגיה (היפוולמיה, שאנט, פגיעה במיוקרד)
● בולוסים של סליין פוגעים ב-outcome, ניתן לשקול מתן אינוטרופיים
● סטרואידים, DCC והימנעות מהנשמה פולשנית מקושרים ל-MAP גבוה יותר
לחץ דם ופרפוזיה
● PDA יכול להחמיר קליניקה של פגים עם RDS
○ כאשר חושבים כי ה-PDA תורם לתחלואה ניתן לשקול סגירה פרמקולוגית ע?י אינדומטיצין, איבופרופן או אקמול
○ הסגירה הטובה ביותר מושגת ע”י מתן איבופרופן פומי במנות גבוהות
○ סגירה ניתוחית רלוונטית רק אם התרופות נכשלו ויש קליניקה משמעותית
● שמירה על רמות המוגלובין תקינות-
○ קיימות גישות רסטרקטיביות וליברליות יותר, שנוי במחלוקת מה עדיף
○ במחלת לב-ריאה HB 12/HCT 36%, תלויי חמצן HB11/HCT 30%, יציבים HB7/HCT25%
דגשים אחרונים (עוד קצת )
● מוטציות גנטיות בייצור סורפקטנט לרב פטאליות, אין התייחסות לטיפול במאמר
● טיפול בסורפקטנט יכול להיות רלוונטי גם בחסר משני (פנאומוניה, דימום ריאתי, MAS)
● iNO לא מומלץ בשגרה, בשימוש ב-PPROM ו-PPHN
סיכום
● יש הרבה מאוד גורמים לקחת בחשבון בטיפול בפג
● לכל טיפול יש יתרון וחיסרון, תוך התייחסות לטווח קצר וארוך
● הנחיות רבות כאן רלוונטיות לא רק בניהול RDS
● חשוב להתעדכן כל הזמן (חידושים טכנולוגיים, עוד ועוד מחקרים)
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!