רקע קליני ופיזיולוגי

פגיעה זו בנפח המילוי הלבבי (preload) ועלייה חדה בעומס (afterload) לפני אוורור הריאות עלולות לגרום לתנודות המודינמיות חריפות, לפגיעה באוטורגולציה המוחית של הפג, ולהגברת שיעורי התחלואה והתמותה. החייאה עם חבל טבור שלם Intact Cord Resuscitation) ICR) היא גישה פיזיולוגית המאפשרת להתחיל בפעולות החייאה וייצוב נשימתי בעוד זרימת הדם השלייתית נשמרת. הדבר תומך בתפוקת הלב, משפר את החמצון השלייתי המתמשך ומאפשר מעבר המודינמי חלק והדרגתי יותר.

מתודולוגיה ופרוטוקול המחקר

• אוכלוסיית היעד: פגים שנולדו בגיל הריון של 26⁺⁰ עד 31⁺⁶ שבועות אשר נזקקו לפעולות החייאה וייצוב בחדר הלידה
• מדגם וחלוקה אקראית: 128 פגים עברו רנדומיזציה (1:1). פג אחד מקבוצת הביקורת שוחרר כנגד המלצה רפואית (DAMA) לפני קביעת התוצא העיקרי ולכן הוצא מהניתוח הסטטיסטי. הניתוח הסופי בוצע על 127 פגים  64 בקבוצת ה־ICR ו־63 בקבוצת ה־CCC
• זרוע ההתערבות (ICR): פעולות ההחייאה והייצוב בוצעו על גבי עריסת החייאה ייעודית, ניידת ומופעלת בסוללה (Phoenix) אשר מוקמה בצמוד לאם ללא מתיחה של חבל הטבור. חבל הטבור נשמר שלם עד ליציאה פיזיולוגית של השלייה (חציון משך החיבור 330 שניות ( IQR 240–480) שניות

זרוע הביקורת (CCC – Conventional Cord Clamping): חיתוך חבל הטבור בוצע בתוך 30–60  שניות מהלידה (חציון משך החיבור: 60 שניות IQR 45–60 שניות), ולאחר מכן הועבר הפג לעריסת החייאה סטנדרטית להמשך טיפול לפי פרוטוקול NRP.

• ניטור משותף: בשתי הקבוצות נעשה שימוש במערכת אלקטרודות יבשות מהירה לניטור דופק (NeoBeat) ובחיישן סטורציה מהיר ורגיש (Masimo) בכף היד הימנית (Preductal)תוצאים קליניים עיקריים (Primary Outcomes)

  התוצא הראשוני הוגדר כתוצא משולב (Composite Outcome) הכולל: תמותה באשפוז, דימום תוך־מוחי קשה IVH  דרגה (III–IV או מחלת ריאות כרונית (BPD) בכל דרגה.

  1. התוצא המשולב (Composite Outcome) :
     • בקבוצת ה-ICR נרשם שיעור של  35.9% (23/64) לעומת  60.3% (38/63) בקבוצת ה־CCC
     • יחס סיכויים מובהק סטטיסטית: OR 0.37 (95% CI: 0.18–0.75, p = 0.004)
     • הפחתת סיכון מוחלטת (ARR): 24.4% – נתון קליני דרמטי המשקף NNT (Number Needed to Treat)  של כ־4.1, כלומר מניעת מקרה אחד של מוות/IVH קשה/BPD על כל ~5 פגים שמטופלים בגישת ה־ICR
  2. תמותה באשפוז (In-hospital Mortality) :
     • ירידה מובהקת בקבוצת ה־ICR (כלומר 17/64) 26.6% לעומת 41.3% (26/63)  בקבוצת ה־CCC
     • יחס סיכויים. OR 0.52 (95% CI: 0.26–0.99, p = 0.036)
  3. דימום תוך־מוחי קשה: (Severe IVH Grade III–IV)
     • ירידה מובהקת של יותר מחצי בקבוצת ה־ICR (כלומר 9.4% (6/64)
     • לעומת 20.6% (13/63) בקבוצת ה־CCC
     • יחס סיכויים OR 0.40 (95% CI: 0.14–0.96, p = 0.027):
  4. דיספלזיה ברונכופולמונרית (BPD) כל הדרגות:
     • לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית: 10.9% ב־ICR- לעומת 14.3% ב־CCC (p=0.521)

  תוצאים משניים (Secondary Outcomes)

  א. ייצוב נשימתי והמודינמי בחדר הלידה

  • זמן לתחילת נשימה ספונטנית: קצר מובהק בקבוצת ה ICR – חציון של 35 שניות (IQR: 30–45) לעומת 45  שניות  (IQR: 35–60) בקבוצת ה־(p < 0.001).CCC
  • צורך בהנשמה בלחץ חיובי (PPV) במסכה: שיעור נמוך משמעותית בקבוצת ה־ICR – 20.3%  לעומת 38.2%  בקבוצת ה־(p = 0.03).CCC
  • תגובה לגירוי טקטילי בלבד ללא צורך בהנשמה: גבוהה פי 2.9 בקבוצת ה־ICR  60.9% לעומת 34.9% בקבוצת ה־CCC (p = 0.016)
  • שיעור אינטובציות בחדר לידה: ללא הבדל מובהק קלינית 18.8% ב־ICR  לעומת  26.9% ב־CCC (p=0.180)
  • ערכי לקטט בדם טבורי: חציון לקטט נמוך משמעותית בקבוצת ה־ 3.9 mmol/L ICR לעומת 4.8 mmol/L  ,(p = 0.046) המעיד על מעבר מטבולי יציב יותר והפחתת היפוקסיה רקמתית.
  • ציון אפגר :(Apgar Score) ציוני אפגר גבוהים משמעותית בקבוצת ה ICR-בדקות 5 ו-10. שיעור היילודים עם אפגר < 7  בדקה ה-5 היה נמוך משמעותית בקבוצת ה 12.5% ICR-לעומת 28.6% (p=0.029).
  • סטורציה פרה־דוקטלית (Preductal SpO₂) :
    • ירידה מובהקת בשיעור המקרים של היפוקסמיה קשה בדקה ה־2 (SpO₂ < 65%): 25.0%  ב ICR-לעומת 42.9% ב־(p = 0.033).CCC
    • השגת סטורציית יעד תקינה בדקה ה־10 (פחות מקרים SpO₂ < 85%)  10.9%  ב-ICR לעומת 36.5%  ב (p < 0.001)CCC

  ב. מהלך קליני ותחלואת פגים באשפוז

  • אלח דם מוכח בתרבית :(Culture-Positive Sepsis) הפחתה דרמטית ומובהקת בקבוצת ה־28.1% ICR לעומת 49.2%  (p = 0.001)
  • מדדי המוגלובין בגיל 72 שעות: חציון גבוה יותר בקבוצת ה 17.0 g/dL ICR-לעומת 15.6   g/dL  בקבוצת ה (p = 0.016), CCC-ללא עלייה בשיעורי פוליציטמיה
  • צורך בעירוי פלסמה :(FFP) נמוך משמעותית בקבוצת ה31.3% ICR- לעומת 50.8%    (p=0.031), ללא הבדל מובהק בעירויי דם
  • הגעה לכלכלה אנטרלית מלאה: מהירה משמעותית בקבוצת ה-ICR – חציון של  9 ימים לעומת 16  ימים בקבוצת ה-CCC הפרש חציוני של 7 ימים. (p = 0.012)
  • משך הטיפול בחמצן: קצר משמעותית בקבוצת ה-ICR – חציון של  6 ימים לעומת  12 ימים בקבוצת ה־(p = 0.004) CCC.
  • רטינופתיה של פגות (ROP ) מכל דרגה: בקרב פגים ששרדו והשלימו את בדיקות הסינון, שיעור ה־ROP היה נמוך משמעותית בקבוצת ה־13.6% ICR לעומת 34.3%  בקבוצת ה־CCC  (p = 0.030
  • מדדים ללא הבדל מובהק: היפותרמיה בקבלה לפגייה, צורך בתמיכה נשימתית לא פולשנית (CPAP) או הנשמה פולשנית במהלך האשפוז, צורך בתמיכה אינוטרופית ממושכת    >24)  שעות), ואירועי NEC או פרכוסים

  בטיחות אימהית (Maternal Safety)

  שיעורי הדימום לאחר לידה (PPH) ורמות ההמוגלובין הנמוכות ביותר של האם היו דומים לחלוטין בין הקבוצות PPH) עמד על 1.6% בקבוצת ה־ICR לעומת 3.2% בקבוצת ה־(p = 0.612) CCC. השימוש בגישת ה-ICR נמצא בטוח לחלוטין עבור האם ולא גרם לקשיים טכניים או להפרעה לעבודה המיילדותית, הן בלידות נרתיקיות והן בניתוחים קיסריים.

  דיון והשלכות לפרקטיקה הקלינית

  1. שימור פרפוזיה מוחית: הירידה הדרמטית בשיעורי IVH קשה (grade III–IV) מיוחסת למניעת התנודות הקיצוניות בלחצי הדם הצרברליים ובזרימת הדם המוחית מיד לאחר הלידה, המתרחשות בדרך כלל בעת חיתוך מוקדם מדי של חבל הטבור.
  2. ייצוב המודינמי משופר: ניתוח קצב הלב (mixed repeated-measures ANOVA) הראה כי קבוצת ה־ICR נהנתה ממסלול המודינמי יציב יותר עם פחות אירועי ברדיקרדיה חריפה ופחות טכיקרדיה קומפנסטורית (הנובעת מירידה בנפח המילוי הלבבי).
  3. הפחתת אלח דם :(Sepsis) הירידה בשיעור אלח הדם עשויה להיות קשורה להפחתה משמעותית בצורך בפרוצדורות פולשניות, ייצוב פיזיולוגי מהיר יותר, וכן להעברה מוגברת של תאי אב אימונולוגיים פעילים (progenitor cells) באמצעות הדם השלייתי.
  4. עריסה ייעודית ככלי מפתח: עריסת ה־Phoenix הניידת עם זרוע 360 מעלות ומנגנון ויסות גובה מאפשרת לשמור על סטריליות מלאה (במיוחד בניתוחים קיסריים) ולבצע את כל פרוטוקול NRP בצורה הדוקה מבלי ליצור מתח או משך ממושך מדי על חבל הטבור.

  חוזקות ומגבלות קליניות

  • חוזקות: עיצוב RCT קפדני, מעקב פרוספקטיבי מלא, היעדר מוחלט של זליגת חולים (crossover) בין הקבוצות, פרוטוקול הדוק בהנחיית צוות מיומן ב-NRP ושימוש בניטור המודינמי מתקדם (NeoBeat)
  • מגבלות: מחקר חד־מרכזי (מגביל את הכללת התוצאות לכלל האוכלוסיות); היעדר סמיות של הצוות (בלתי נמנע עקב אופי ההתערבות); חוסר בהערכה של מדדי התפתחות נוירולוגיים ארוכי טווח (neurodevelopmental outcomes)

  השורה התחתונה לרופאים

  החייאה עם חבל טבור שלם (ICR) בפגים מוקדמים מאוד (שבועות 26⁺⁰ עד 31⁺⁶) היא גישה ישימה, בטוחה לאם, וקשורה לשיפור דרמטי בייצוב הנשימתי וההמודינמי בחדר הלידה, המוביל להפחתה משמעותית בתמותה באשפוז ובשיעור הדימומים התוך–מוחיים הקשים (Grade III–IV) ללא עלייה בסיבוכים אימהיים.

   

  Ghosh, A., Munian, D., Mandal, K. et al. Effect of intact cord resuscitation versus conventional cord clamping on clinical outcomes in very preterm neonates: a randomized controlled trial from Eastern India. Eur J Pediatr 185, 658 (2026)

• למאמר

  הערות העורך

  גישת ההחייאה כאשר חבל הטבור עדיין לא מנותק הולכת ותופסת תאוצה בעולם בשל יתרונותיה הבולטים. מחקר זה הוא נדבך חשוב, המוכיח את יתרונות השיטה.