מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר חדש אשר הוצג בכנס השנתי ה-46 של ה-Society of Thoracic Surgeons (STS) טוענים החוקרים כי מנתחי לב-חזה עשויים לספק טיפול טוב יותר לחולי לב המצויים במצב קריטי ומאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ, בהשוואה לרופאים שהתמחותם בטיפול נמרץ ולא בכירורגיית חזה. החוקרים מעלים מספר הסברים אפשריים להבדלים שנצפו בתוצאות בין הרופאים מההתמחויות השונות.

מטרת המחקר הייתה לקבוע אם איכות הטיפול שניתנה על ידי מנתחי לב-חזה ביחידה לטיפול נמרץ הייתה שונה מזו שניתנה בידי רופאי טיפול נמרץ שאינם מומחים בכירורגיית חזה. הם מזכירים מחקר קודם שפורסם מטעם ה-Institute for Healthcare Improvement אשר הראה כי אם כל החולים ביחידות לטיפול נמרץ ברחבי ארצות הברית היו מטופלים בידי רופאים שהתמחותם בטיפול נמרץ, היו ניצלים חייהם של למעלה מ-200,000 בני אדם בשנה.

לאור הפוטנציאל של טיפול נמרץ איכותי להציל חיים, ביקשו החוקרים במחקרם זה לקבוע האם כל רופאי הטיפול הנמרץ מעניקים טיפול טוב באותה המידה. הם מסבירים כי בשל תהליך הכשרתם של מנתחי לב-חזה, הכוללת הכשרה כירורגית ושאינה-כירורגית ומתמקדת במיוחד בטיפול במחלות לבביות ניתוחיות, הם משערים כי רופאים אלו יהיו בעלי הכשרה מיוחדת לספק טיפול נמרץ מוצלח לחולים שלאחר ניתוח לב בתקופה הבתר-ניתוחית.

החוקרים מצאו כי באוכלוסיות חולים עם סיכונים בתר-ניתוחיים דומים, מנתחי החזה סיפקו טיפול נמרץ אשר הביא למשך אשפוז קצר יותר ולעלויות נמוכות יותר של תרופות, בהשוואה לזה שניתן בידי רופאי טיפול נמרץ שאינם מנתחים, וזאת מבלי להפחית מאיכות הטיפול.

החוקרים השוו בצורה רטרוספקטיבית את התוצאות של חולים שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ במהלך שתי תקופות. אוכלוסיות החולים הותאמו על פי מדדי הסיכון הניתוחי של ה-STS. בתקופה הראשונה, אשר נמשכה כתשעה חודשים, הטיפול הנמרץ הלבבי של 168 חולים היה מפוקח בידי רופאי טיפול נמרץ שאינם מנתחי חזה. רופאים אלו הוכשרו בטיפול נמרץ ריאתי או בטיפול נמרץ טראומה. לעומת זאת, בתקופה השנייה שמשכה כ-16 חודשים, הטיפול של 272 החולים נעשה בידי מנתחי חזה אשר עבדו באופן בלעדי ביחידה לטיפול נמרץ באותו זמן ולא נשאו באחריות אחרת (דוגמת ניתוחים או ייעוצים מחוץ ליחידה).

בין המשתנים שנבדקו נכללו שיעורי התמותה, זיהומים של ליין מרכזי, דלקת ריאות הנרכשת בשל מכונת ההנשמה ל-1,000 ימי הנשמה מלאכותית, אחוז החולים שנחשפו לתאי דם אדומים (Red Blood Cell Exposure, PRBC), אחוז החולים עם רמה נמוכה של סוכר בדמם ביום הראשון והשני שלאחר הניתוח הלבבי, משך האשפוז הכולל והבתר-ניתוחי, וכן ההוצאות הכספיות של היחידה לטיפול נמרץ על תרופות עבור כל חולה.

החוקרים מדווחים כי בהשוואה בין הטיפול שניתן בידי המנתחים לזה שניתן בידי רופאי טיפול נמרץ שאינם מנתחים, עמדו שיעורי התמותה על 2.5% ו-3.1% (בהתאמה; p = 0.15), מספר הזיהומים בליין מרכזי היו 1.6 ו-1.3 (p = 0.81), ומספר דלקות הריאה הנרכשות בשל מכונת הנשמה היו 4.2 ו-7.6 לאלף ימי הנשמה (p = 0.19). אחוז החולים שנחשפו לכדוריות דם אדומות (PRBC) היה 57% בקרב החולים שטופלו בידי המנתחים לעומת 46% בקרב אלו שטופלו בידי רופאי טיפול נמרץ (p = 0.28), ושיעור ההיענות לרמות הסוכר בדם היה 88% ו-83%, בהתאמה (p = 0.19). בעוד שהמשתנים האמורים לא נבדלו בצורה מובהקת סטטיסטית בין הקבוצות, החוקרים מצאו כי משך האשפוז הבתר-ניתוחי הממוצע (8.3 ימים לעומת 9.8 ימים; p = 0.04) ומשך האשפוז הכולל הממוצע (11.2 ימים לעומת 13.4 ימים; p = 0.01) הראו מובהקות סטטיסטית, וכך היה גם ביחס לממוצע עלות התרופות, שהגיע לכדי 1,800 דולר בקבוצה הראשונה לעומת 4,300 דולר בקבוצה השנייה (p = 0.001).

החוקרים מסבירים כי הירידה במשך האשפוז חסכה לבית החולים כ-600 ימי אשפוז, אשר היו מאפשרים תיאורטית לבית החולים לאשפז כמאה חולים נוספים ולהעלות את רווחיהם בכ-750,000 דולר. החיסכון הישיר שנרשם כתוצאה מההוצאות הנמוכות יותר על תרופות ביחידה לטיפול נמרץ היה סביב 680,000 דולר, הם מוסיפים.

החוקרים מציינים כי כשבית החולים העביר את הטיפול בחולי לב בטיפול הנמרץ מידי רופאי היחידה שאינם מנתחים לידי רופאי טיפול נמרץ שהוכשרו כמנתחים, נעשה יישום של תוכנית חדשה לשיפור איכות הטיפול ביחידה לטיפול נמרץ, אשר כללה את יצירתן של ועדות מולטידיציפלינאריות אשר מייעצות ותורמות לתהליך קבלת ההחלטות הטיפוליות. התוכנית כללה בנוסף רשימה של מדדי איכות אשר בוצע אחריהם מעקב ואשר דווחו חזרה לרופאים המטפלים מדי חודש. כמו כן, אנשי הצוות הסיעודי המטפלים בחולים קיבלו רשימת מטלות שיש לבצען מדי בוקר על מנת לשפר את אותם מדדי האיכות.

רופא אשר נכח בכנס העלה את השאלה שמא השיפור ביעילות הטיפול שנצפה בתקופה בה מנתחי החזה היו אחראיים על הטיפול ביחידה לטפנ”צ היה תוצאה של התוכנית לשיפור איכות הטיפול ולא ההבדל בהכשרת הרופא המטפל. החוקרים השיבו כי לא ניתן לקבוע באיזו מידה השיפורים שחלו היו הודות לשינוי באופי הרופאים המטפלים ביחידה טיפול נמרץ ובאיזו מידה היו אלו הודות לתוכנית שיפור איכות הטיפול החדשה, אולם הם סבורים כי רופאי היחידה שבהכשרתם הינם מנתחי חזה מסוגלים היו לעמוד בקשר הדוק יותר עם המנתחים שביצעו את ניתוח הלב לעומת רופאי היחידה שאינם מנתחים בהכשרתם.

החוקרים טוענים כי ניתן לשער שבשל הכשרתם, הכוללת הכשרה כירורגית ושאינה-כירורגית, מנתחי לב-חזה עשויים להיות בעלי יכולת מיוחדת לספק טיפול נמרץ בתר-ניתוחי לחולים לאחר ניתוח לב. לדבריהם, יתכן וההבדלים שנצפו נבעו מתחושה של עבודת צוות אשר אפשרה בצורה טובה יותר את יישום התוכנית החדשה לשיפור איכות הטיפול ביחידה. בעוד שיתכן שהבדלים אלו ביעילות הטיפול לא נבעו באופן בלעדי מההבדל באופי הכשרת הרופאים, הם מציעים כי אולי תרמה לכך מידת הנוחות בה עבדו רופאי היחידה המנתחים עם עמיתיהם שביצעו את הניתוח. כך למשל, כשהטיפול ביחידה לטיפול נמרץ היה בידי מנתחי לב-חזה, היה קל יותר עבורם לשכנע את הרופא שביצע את הניתוח להסכים לשינוי זה או אחר בטיפול התרופתי, משערים החוקרים. הם מכירים בכך שמדובר בסוגיה שהיא במידה רבה חברתית ולא מדעית גרידא.

סוגיה נוספת שהועלתה בידי החוקרים הינה מידת ההכשרה שמקבלים המתמחים בכירורגיה בנושאים הספציפיים לטיפול נמרץ, וזאת לאור נתונים של ציוני בחינות המראים כי מתמחים בכירורגיה פעמים רבות משיגים ציונים מתחת לממוצע בנושאים אלו. לדבריהם, באם יתבקשו מנתחי הלב לטפל בחולים אותם ניתחו גם ביחידה לטיפול נמרץ בתקופה הבתר-ניתוחית, הרי שיש צורך להכשיר את המתמחים טוב יותר בתחום הטיפול הנמרץ.

עם זאת, החוקרים טוענים כי לאפשרות שמנתחי הלב-חזה המטפלים בחולים שלהם ביחידה לטיפול נמרץ יעבדו בצורה הדוקה עם המנתחים שביצעו את הניתוח ישנה חשיבות רבה בעבור איכות הטיפול הנמרץ הלבבי שמקבל החולה.

מתוך הכנס השנתי ה-46 של ה-Society of Thoracic Surgeons (STS) שנערך בפלורידה, בינואר 2010.

לידיעה במדסקייפ