הנחיות קליניות מעשיות מטעם ה-American Diabetes Association כוללות המלצות לאיזון פחות קפדני של לחץ הדם הסיסטולי והתאמה פרטנית של לחץ הדם תוך התייחסות לתדירות הניטור העצמי של רמות הסוכר בדם.

המלצות האיגוד לשנת 2013 התפרסמו כתוספת למהדורת ינואר של כתב העת Diabetes Care. ההנחיות מעודכנות על-בסיס שנתי, וכוללות את נייר העמדה המרכזי של האיגוד בשילוב עם ניירות עמדה נוספים בנושאים שונים הנוגעים לסוכרת.

השנה, העדכון משקף את הגדלת השימוש בהמלצות מבוססות-ראיות בנוסף להבנה כי יש להתאים עדויות מבוססות-אוכלוסייה ממחקרים לחולה הפרטני.

ההמלצות החדשות מעלות את סף המטרה ללחץ דם סיסטולי מפחות מ-130 מ”מ כספית לפחות מ-140 מ”מ כספית על-בסיס העדויות לפיהן אין ערך מוסף, אך קיים סיכון מוגבר ביעד לחץ דם סיסטולי הרבה יותר נמוך מ-140 מ”מ כספית.

הנתונים העיקריים להמלצות מבוססים על מטה-אנליזה ממנה עולה כי למרות הגדרת איזון לחץ דם אינטנסיבי לעומת איזון סטנדרטי בחולים עם סוכרת מסוג 2 לוותה בירידה קטנה בסיכון לאירועים מוחיים, אין עדויות לפיהן חלה ירידה בשיעורי התמותה או אוטמים לבביים, אלא סיכון מוגבר לתת לחץ דם וסיבוכים אחרים.

היעד הקודם של 130 מ”מ כספית לא נבעו ממחקרים אקראיים ומבוקרים, אלא ממחקרים תצפיתיים מהם עולה כי ככל שלחץ הדם נמוך יותר כך המצב טוב יותר בחולי סוכרת. עם זאת, ההמלצות החדשות קובעות כי יעד מתחת ל-130 מ”מ כספית עשוי להיות הולם בחלק מהחולים, דוגמת חולים צעירים, כל עוד ניתן להשיג מטרה זו ללא טיפולים רבים נוספים.

המומחים מדגישים כי העלאת יעד המטרה של לחץ הדם אינו מעיד כי יש לראות באיזון לחץ הדם יעד שאינו חשוב. חשוב מאוד להקפיד בחולים עם סוכרת מסוג 2 על לחץ דם נמוך מ-140 מ”מ כספית.

עם זאת, מומחים בתחום הביעו חשש גדול מנושא זה וחששו כי שינוי יעד המטרה יעביר מסר שגוי. בשנה האחרונה לא פורסמו מחקרים פרוספקטיביים חדשים התומכים בשינוי זה. באשר לסיבוכים, טוענים המומחים כי במחקר שהדגים תועלת בנוגע לאירועים מוחיים (מחקר ACCORD), יעד לחץ הדם הממוצע שהושג בקבוצת הביקורת תחת טיפול סטנדרטי היה למעשה לחץ-דם נמוך מ-140 מ”מ כספית ועמד על 133.5 מ”מ כספית, בהשוואה ללחץ דם של 119.3 מ”מ כספית עם טיפול אינטנסיבי, בה יעד לחץ הדם נקבע על 120 מ”מ כספית.

באותו מחקר, שיעור האירועים המוחיים עמד על 0.32% שנה בקבוצת הטיפול האינטנסיבי לעומת 0.53% בקבוצת הביקורת (יחס סיכון של 0.59), בעוד שתופעות לוואי דוגמת סינקופה וסחרחורות תועדו ב-1.3% מהחולים בקבוצת הטיפול הסטנדרטי ו-3.3% בקבוצת הטיפול האינטנסיבי.

ההמלצות החדשות לניטור עצמי של רמות הסוכר בדם אינן קובעות כמה בדיקות יש לבצע, אלא, מתמקדות במצבים בהם יש להשלים בדיקות סוכר. בחולים עם סוכרת מסוג 1 או 2 הנוטלים אינסולין מספר פעמים ביום או משאבת אינסולין,ההמלצה הקודמת הייתה להשלים 3-4 בדיקות סוכר ביום.

לפי ההמלצה משנת 2013 לחולים תחת טיפול אינטנסיבי באינסולין יש לבדוק רמות סוכר לפחות לפני ארוחות, לעיתים לאחר ארוחות, לפני השינה, לפני פעילות גופנית, או בביצוע משימות קריטיות דוגמת נהיגה, כאשר קיים חשד לרמות סוכר נמוכות, ולאחר טיפול ברמות סוכר נמוכות להבטיח ערכי סוכר תקינים.

מנגד, בחולים עם סוכרת מסוג 2 הנוטלים טיפול באינסולין בזאלי או טיפולים שאינם אינסולין לאיזון סוכרת, ניטור עצמי של רמות הסוכר בדם עדיין מומלץ כטיפול העשוי לסייע בהכוונת ההחלטות הטיפוליות, כאשר הטיפול ניתן בליווי הדרכה, אך רק כאשר החולים מבינים כיצד להתייחס לתוצאות אלו.

באשר להסרת המספר של שלוש פעמים ביום, המומחים שהתייחסו להמלצות הביעו חשש כי המבטחים עשויים למעשה לפרש זאת כתמיכה בבדיקות פחות תדירות בחולים המטופלים באינסולין. אופן העברת המסר הוא חשוב מאוד ומדובר באופן הגדרת היעדים והנקודות עליהן שמים דגש.

Diabetes Care. 2013;36:S1-S110, e1-e4

לידיעה במדסקייפ