ג’ורנאל קלאב, מגזין 402: בקרב מטופלים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי, אנטי-קואגולציה שמתבטאת בערכי INR של 2 או יותר מפחיתה באופן משמעותי לא רק את השכיחות של שבץ איסכמי, אלא גם את חומרת השבץ והסיכון לתמותה כתוצאה מכך, כך עולה מתוצאות מחקר המתפרסם ב-New England Journal of Medicine.

פרפור פרוזדורים מעלה את הסיכון לשבץ איסכמי פי 5, כנראה במנגנון אטריו-אמבולי (atrioembolic). סוג זה של שבץ קרדיו-אמבולי חמור יותר מסוגים אחרים של שבץ איסכמי, ומספר מחקרים הראו שיעור תמותה גבוה יותר בשבץ הקשור לפרפור פרוזדורים.

מחקרים אקראיים הראו שטיפול ב- warfarinיעיל מאוד במניעת שבץ במטופלים עם פרפור פרוזדורים, ככל הנראה על-ידי צמצום יצירת תרומבוס פרוזדורי. הטיפול האנטי-קואגולנטי (anticoagulant) מגיע למלוא יעילותו רק בערכי INR של 2 ומעלה.

למרות שהשפעת הטיפול האנטי-קואגולנטי הפומי על שכיחות מקרי השבץ ברורה, השפעתו על חומרת השבץ ועל שיעורי התמותה הקשורים בשבץ בקרב מטופלים עם פרפור פרוזדורים נחקרה פחות. בעיקר השפעת ערכי ה-INR על חומרת השבץ במטופלים אלו אינה ידועה.

מטרת מחקר זה הייתה להעריך את השפעת עוצמת האנטי-קואגולציה על חומרת השבץ האיסכמי ועל התמותה ב-30 הימים לאחר השבץ, בקבוצה גדולה של מטופלים עם פרפור פרוזדורים לא-מסתמי.

כמו כן, בחנו החוקרים את שיעורי השבץ האיסכמי ודימומים תוך-גולגולתיים בהתאם לעוצמת האנטי-קואגולציה על מנת לסייע לרופאים ומטופלים לקבל החלטות מושכלות יותר בנוגע לערכי ה-INR המועדפים.

במחקר עוקבה זה נבחנה היארעות שבץ איסכמי בקבוצה של 13,600 מטופלים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי. מקרי שבץ אותרו דרך מידע על אשפוזים ואושרו על סמך תיקים רפואיים שגם סיפקו מידע בנוגע לשימוש בוורפרין או אספירין, רמת ה-INR בקבלת לאשפוז ומחלות נלוות. חומרת השבץ דורגה לפי סולם Rankin המתוקן בהתאם לחומרת הפגיעה התפקודית בשחרור מבית החולים. נתוני התמותה תוך-30 יום תועדו מהתיקים הרפואיים ותעודות הפטירה.

מתוך קרוב ל-600 מקרי שבץ איסכמי, 32% אירעו תוך טיפול בוורפרין, 27% תוך טיפול באספירין ו-42% ללא אף אחת מהתרופות.

בקרב מטופלים שנטלו וורפרין, INR נמוך מ-2 בעת קבלתם, בהשוואה ל-INR של 2 ומעלה, היה סיכון בלתי תלוי מוגבר של פי 2 לשבץ חמור ופי כ-3.5 לתמותה תוך 30 יום. INR בין 1.5 ל-1.9 בקבלה היה קשור עם שיעור תמותה דומה לשיעור עבור INR נמוך מ-1.5 (18% ו-15% בהתאמה). שיעור התמותה תוך 30 יום בקרב מטופלים שנטלו אספירין בזמן השבץ היה דומה לזה במטופלים שטופלו בוורפרין עם INR מתחת ל-2.

מטופלים שלא נטלו אף אחת מהתרופות בזמן השבץ היו בסיכון של פי 5 לתמותה תוך 30 יום. גורמי סיכון נוספים שהעלו באופן עצמאי את הסיכון לתמותה משבץ היו גיל מבוגר, אי-ספיקת לב וסוכרת. לא נמצאה עליה בשיעור הדימומים התוך-גולגולתיים עבור ערכי INR נמוכים מ-4.

בסיכום, בקרב מטופלים עם פרפור פרוזדורים לא מסתמי, אנטי-קואגולציה שמתבטאת בערכי INR של 2 או יותר מפחיתה באופן משמעותי לא רק את השכיחות של שבץ איסכמי, אלא גם את חומרת השבץ והסיכון לתמותה כתוצאה מכך. הממצאים ממחקר זה מספקים עדות נוספת נגד שימוש בערכי מטרה נמוכים של INRבמטופלים עם פרפור פרוזדורים.

במאמר המערכת המתפרסם באותו גיליון של ה-NEJM שואל מחבר המאמר: האם המסקנה היא שעל כל המטופלים המאובחנים עם פרפור פרוזדורים לקבל טיפול אנטי-קואגולנטי לכל החיים? ועונה כי התשובה היא… לא.

הסיכון לשבץ שונה באופן משמעותי בתת הקבוצות השונות של מטופלים עם פרפור פרוזדורים. מטופלים רבים, כולל רוב אלו שהם בני פחות מ-75, לא מפיקים תועלת מטיפול אנטי-קואגולנטי שתצדיק את השימוש בו במקום אספירין למניעה ראשונית.

מחקרים שבחנו מניעה ראשונית של שבץ במטופלים עם פרפור פרוזדורים הראו שכשליש מהמטופלים נמצאים בסיכון נמוך לשבץ תחת טיפול באספירין (פחות מ-2% לשנה), כשליש נמצאים בסיכון גבוה של יותר מ-4% לשנה ושהשליש הנותר נמצא בסיכון בינוני (בין 2% ל-4% לשנה).

למטופלים בקבוצת הסיכון הגבוה יש תועלת רבה משימוש בוורפרין במינון מותאם, בעוד שטיפול באספירין מתאים לקבוצה בסיכון נמוך.

בקבוצה שנמצאת בסיכון בינוני יש לשקול את אפשרויות הטיפול בהתאם להעדפת המטופל, גורמי הסיכון של אותו פרט לדימומים, והאפשרות לביצוע מעקב איכותי אחר הטיפול האנטי-קואגולנטי.  כל אלו הם גורמים מכריעים בהחלטה על שימוש בוורפרין במקום אספירין.

יש צורך בתכשירים אנטי-תרומבוטיים שיהיו יעילים יותר מאספירין וקלים יותר לשימוש מוורפרין במינון מותאם. אך לעת עתה על הרופאים להיות מודעים לאפשרויות למניעת שבץ בקבוצה הולכת וגדלה זו של מטופלים עם פרפור פרוזדורים.

Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation, Elaine M. Hylek, N Eng J Med Volume 349:1019-1026,

Atrial Fibrillation and Stroke Prevention, Robert G. Hart, N Eng J Med Volume 349:1015-1016