ע”פ דיווח בדהמרקר, בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב הורה למכבי שירותי בריאות להעניק החזר בגין טיפול למבוטח בן 65  שחלה בסרטן ראש וצוואר עבור רכישת פרטית של קיטרודה בסך כ-100 אלף ש”ח שלא הייתה כלולה בסל הבריאות עבור התוויה זו. 

עד שוועדת החריגים השנייה של מכבי אישרה את הטיפול, המטופל שילם על קיטרודה באופן פרטי. בית המשפט קבע על מתן החזר רטרואקטיבי לאחר שקבע כי נפלו פגמים בהחלטת ועדת החריגים הראשונה שבא הטיפול לא אושר.

לפסיקה זו יש תקדים משמעותי חשוב, שכן במקרים רבים מטופלים מממנים את הטיפול מכיסם תרופות שאינן בסל, ורק לאחר שישנה הוכחה ליעילות הטיפול, הקופה, באמצעות ועדת החריגים,  מאשרת את המשך מתן הטיפול. ע”פ פסיקה זו, מטופלים עשויים לקבל החזר רטרואקטיבי על הטיפול שמימנו על חשבונם עד מועד האישור.

בהחלטתו קבע בית המשפט כי הנוהג הקיים כיום לפיו ועדת חריגים מוכנה לאשר טיפול שאינו בסל על בסיס השיפור הקליני שהושג בפועל – אינו תקין, שכן כך רק לאנשים שהיו מסוגלים לממן את הטיפול יש סיכוי לקבל אישור לאחר שיפור קליני במצבם.

לדעת בית המשפט, מעבר לשינוי במצבו הקליני של החולה, על הקופה לבחון גם אם מדובר בטיפול מציל חיים או מאריך חיים, מצב של היעדר חלופה טיפולית ומיצוי כל קווי הטיפולים שנמצאים בסל בהתוויה – וכן את העובדה שבמועד הרלוונטי הטיפול בקיטרודה כבר אושר בסל, עבור התוויות אחרות.

לדיווח בדהמרקר