(*) רויטל מוניס  R.D. B.sc , דיאטנית קלינית, בית חולים השיקומי בית- בלב בת-ים

סוכרת הנה מחלה מטבולית המתאפיינת ברמת סוכר גבוהה בדם. ישנם מספר סוגים של סוכרת הנגרמים כולם עקב ליקוי בפעילות הקשורה בהורמון אינסולין.

המחלה הינה כרונית , אך בהחלט ניתנת לאיזון ולהפחתת שיעור הסיבוכים המאוחרים ממנה.

בעשורים האחרונים המחלה הגיעה למימדי מגיפה של ממש. שכיחותה בקרב הקשישים נעה קרוב ל-25%, כ-20% מכלל הקשישים מפתחים סוכרת עד גיל 75, ולפחות מחציתם אינם מודעים כלל למחלתם. העלייה בשכיחות המחלה בקרב קשישים נובעת בחלקה מהעלייה בתוחלת החיים. תזונה מהווה נדבך מרכזי בניהול המחלה

אוכלוסיית הגיל השלישי מיוחדת ובעלת מאפיינים השונים מהאוכלוסייה הרגילה. בחלקה קיימת תחלואה נלווית החושפת אותה לסכנות בריאותיות שונות. לצד זאת ישנה התפתחות של מגבלות בתפקוד הקוגנטיבי או הפיזי, סיכון גבוה לנפילות, כאב כרוני ודיכאון.

הסוכרת קשורה בסיכון מוגבר למצבים גריאטריים חשובים ביניהם הפרעות תפקודיות, נפילות ושברים, דמנציה, תת תזונה וסרקופניה קרי איבוד מסה של שריר.

תהליך ההזדקנות מתאפיין באופן כללי בקטבוליזם, כלומר בפירוק. חלה ירידה כללית במשקל הגוף, במסת השריר ובחוזקו. חוסר תיאבון מתחיל מעגל קסמים שלילי המוביל לירידה בצריכת המזון ולירידה נוספת במשקל הגוף ולהתפתחות של תת תזונה. 

תת תזונה וסרקופניה יכולים להתקיים גם במצב של השמנה.

חשוב להבין כי מדדים בריאותיים שונים מקבלים התייחסות אחרת בגיל המבוגר.

למשל, מדד ה-BMI המגדיר את מידת תקינותו של משקל הגוף. טווח BMI לעודף משקל באנשים צעירים (25.0-29.9) נחשב לתקין באנשים קשישים.

זאת ועוד, מחקרים מצביעים על יחס הפוך בין תמותה למדדים כמו BMI , לחץ דם דיאסטולי, רמת כולסטרול כללי. כלומר, ככל שמדדים אלו יורדים הסיכון לתמותה גובר.

תת תזונה וסרקופניה מהווים גורמים מכריעים ביכולות תפקודיות וחוזק שריר. מחקרים בקרב חולי סוכרת מסוג type II הוכיחו כי קצב איבוד מסת שרירי השלד וחוזק שריר מואץ אצלם פי 1.5-2. מסת הגוף הרזה (הרכב הגוף ללא מסת השומן) היא הרקמה שצורכת את מרבית האנרגיה בגוף ומווסתת גלוקוז, כך ששימורה הוא קריטי בחולי סוכרת type II .  

נתונים אלו מלמדים, כי חשיבות מניעת תת תזונה ואיבוד מסת שריר בחולי סוכרת קשישים עולה על הצורך בהפחתת משקל, שהיא אחת מן ההמלצות הרווחות לבעלי עודף משקל או השמנת יתר החולים במחלה או נמצאים בסיכון לפתח את המחלה.

במצבי עודף משקל, כאשר האדם מעוניין להפחית ממשקלו יש לעודד דיאטה מתונה לצד הגברת הפעילות גופנית לעומת צמצום קלורי נוקשה.

לפעילות הגופנית יש יתרונות מצטברים המגבירים אפשרות להזדקנות מוצלחת. יתרונות קיימים גם בביצוע פעילות אנאירובית כנגד כח ולא רק פעילות אירובית כדוגמת הליכה או שחייה.

פעילות גופנית בחולי הסוכרת חשובה לאורך כל שלבי החיים, אלא שהמטרות הממשיות משתנות עם הזמן מאיבוד משקל לשימור מסת השריר ותפקודו.

יעדי האיזון לאוכלוסיית הגיל השלישי מבוססים על ההמלצות הקיימות לאנשים מבוגרים תוך התייחסות למצב בריאותם הכללי, משך שנות המחלה ושיעור הסיבוכים הקיימים. תוכנית הטיפול “תיתפר” בהתאם למידותיו של כל חולה וחולה באופן אינדיבידואלי. 

על אף האמור לעיל, איזון המחלה לא יבוא על חשבון היפוגליקמיות תכופות.

סימפטומים של היפוגליקמיה עלולים להיראות שונים בקשישים לעומת צעירים. 

כיצד לזהות אם כן מצב של היפוגליקמיה?

התסמינים השכיחים ביותר הם הסימנים הנוירולוגיים הלא-ספציפיים, במיוחד דיס אוריינטציה, ורטיגו (סחרחורת וחוסר שיווי משקל), נפילות או שינויים פתאומיים בהתנהגות. לתסמינים אלו עלולות להיות השלכות חמורות, בעיקר כאשר הם לא מאובחנים כקשורים להיפוגליקמיה. גורמי סיכון חשובים ביותר למצבי היפו הם מצבים של חוסר התאמת טיפול באינסולין וצריכת מזון או צריכת מזון מופחתת בשל מחלה, שינוי במערך הטיפול או שהות באשפוז.

מרכיב בלתי נפרד בתהליך המניעה, הטיפול וניהול אורח חיים בריא בסוכרת הוא הטיפול התזונתי. העקרונות כוללים התאמת הטיפול על בסיס אישי, הערכת ירידה במשקל ותת תזונה, שמירה על משקל גוף סביר כל אדם באופן אישי, קידום שינויים בהתנהגות אכילה להשגת מטרות קליניות כגון איזון שומנים בדם, איזון לחץ-דם לצד שמירת תפקוד תקין ואיכות חיים טובה ככל האפשר.  

הגישה הדיאטטית בניהול המחלה בקשיש דוגלת בצריכת ארוחות תכופות, הקפדה על שעות הארוחות ופיזור הפחמימות לאורך היום תוך התאמת הכמות בתפריט למניעת היפוגליקמיה. מתן תפריט מלא המאפשר צריכה מספקת של אנרגיה, חלבון ונוזלים. מומלץ לשלב פחמימות מורכבות וסיבים תזונתיים התורמים לתחושת שובע ואיזון הסוכר לצד הפחתת שומן רווי וטרנס. ניתן לשלב מזונות המכילים סוכר בכמות מבוקרת. יש לשים דגש על העדפות מזון והקטנת הגבלות תזונתיות למינימום במטרה לשמר היענות לטיפול והנאה. תכנון תפריט מגוון ולא מונוטוני, שעות ארוחה מתאימות ואכילה בחברותא יסייעו בכך.

במקרים של חוסר תיאבון וירידה בצריכת המזון כדאי להמליץ על מזונות המכילים כמות קלוריות גבוהה בנפח מצומצם. כמו כן, מומלצים מזונות בעלי איכות חלבון טובה לשימור מסת השריר, מזונות בעלי אינדקס גליקמי נמוך במטרה לייצב תנודות ברמות הסוכר והאינסולין בגוף. אינדקס גליקמי מתייחס למהירות בה פחמימה מתפרקת בגוף ומעלה רמת הסוכר בדם. 

לסיכום, בבואנו לטפל בקשיש עלינו לבחון מיהו האדם העומד לפנינו על כל רבדיו, ולבצע בהתאם לכך טיפול תזונתי על בסיס העדפות אישיות והתייחסות לסטטוס מטבולי אישי.

פנייה לדיאטנית מוסמכת תאפשר התאמת סוג הדיאטה וקביעת תפריט על בסיס העקרונות התזונתיים כפי שפורטו לעיל.   

References: 

1)      Bourdel Marchasson I, Doucet J, Bauduceau B, et al. Key priorities in managing glucose control in older people with diabetes. J Nutr Health Aging. 2009; 13(8):685-91.

2)      Meneilly GS, Tessier D. diabetes in elderly adults. Journal of gerontology. 2001; 56A: M5-13.

3)      Vischer UM, Bauduceau B, Bourdel-Marchasson I, et al. A call to incorporate the prevention and treatment of geriatric disorders in the management of diabetes in the elderly. Diabetes Metab. 2009 ;35(3):168-77.

4)      Josse AR, Panahi S, Esfahani A, Leiter LA, Jenkins DJ, Kendall CW. Nutritional considerations for older adults with type 2 diabetes. J Nutr Elder. 2008; 27(3-4):363-80.

5)      Morley JE, Thomas DR. Geriatric nutrition. CRC Press Taylor and Francis Group,2007.

6)      Donner TW, Flammer KM. Diabetes management in the hospital. Med Clin North Am. 2008; 92(2):407-25.

7)      Szerszen A, Seminara DP, Castellanos MR. Glucose control in the hospitalized elderly–a concern not just for patients with diabetes.Geriatrics. 2009; 64(6):18-20.

8)      American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009 position statement. Diabetes Care. 2009 (32):s13-61.

9)      Cheng YJ, Gregg EW, Rekeneire ND, et al. Muscle-strengthening activity and its association with insulin sensitivity. Diabetes Care. 2007;30:2264270.

10)  Brooks N, Layne JE, Gordon PL, Roubenoff R, Nelson ME, Castaneda-Sceppa C. Strength training improves muscle quality and insulin sensitivity in Hispanic older adults with type 2 diabetes. Int J Med Sci. 2006; 18:4(1):19-27.

11)  Suhl e, Bonsignore P. Diabetes self-management education for older adults: general principles and practical application. Diabetes Spectrum. 2006; 19(4):234-240.