תוצאות מחקר אקראי קטן תומכות בגישה לפיה יש להתאים את הטיפול התרופתי באי-ספיקת לב לרמות פפטידים נטריאורטיים, שנבחנו בבמחקרים אחרים עם תוצאות סותרות.

התקווה היא כי טיפול מותאם למדדים בדם באי-ספיקת לב יהיה יעיל יותר מהטיפול הסטנדרטי להקלה על התסמינים ומניעת דה-קומפנסציה, כפי שעולה מהמחקר הנוכחי הקרוי PROTECT (Pro-BNP Outpatient Tailored Chronic Heart Failure Therapy).

כל 151 המשתתפים במחקר PROTECT קיבלו טיפול סטנדרטי לאי-ספיקת לב, עם שינויים בהתאם להנחיות בטיפול התרופתי, בעוד ש-75 מהם קיבלו את התרופות תוך התאמתן להשגת יעד רמות NT-proBNP (Amino-Terminal pro-B-type Natriuretic) של 1000 פיקוגרם למ”ל ומטה (יעד שהוגדר מראש).

קרוב למחצית מהחולים בקבוצת הטיפול המונחה השיגו יעד זה, וכקבוצה חלה ירידה משמעותית ביעד הסיום העיקרי (p=0.019) במהלך ממוצע של 10 חודשים, בהשוואה לחולים שקיבלו טיפול סטנדרטי. יחס הסיכון שלהם למדד משולב של אירועים קרדיווסקולאריים (החמרת אי-ספיקת לב, אשפוזים בשל אי-ספיקת לב, ACS, הפרעות קצב חדריות, איסכמיה מוחית או תמותה קרדיווסקולארית) עמד על 0.44 (95% CI = 0.22-0.84) לאחר תקנון לגיל, מקטע פליטה של חדר שמאל, סיווג NYHA ותפקוד כלייתי.

התוצאות ממחקרים קודמים לא היו עקביות. טיפול ייעודי כזה הביא לשיפור בתוצאות, לדוגמא, במחקר STARS-BNP, אך לא במחקרים PRIMA או TIME-CHF. מטה-אנליזה שפורסמה לאחרונה לא כללה את מחקר PROTECT וסיכמה כי טיפול המכוון לרמות פפטידים נטריאורטיים מביא לשיפור שיעורי ההישרדות בחולי אי-ספיקת לב.

לדברי החוקרים, אחד החלקים החשובים של המחקר היה הירידה המשמעותית בשימוש במשתני לולאה בקרב חולים בקבוצת הטיפול המונחה לפי רמות NT-proBNP. לא ניתן טיפול במשתנים כל עוד רמות המדדים נותרו נמוכות. החשיבות נובעת מכך שהתרופות עשויות להחמיר את ההפעלה הנוירו-הורמונאלית ולהביא להפרעות אלקטרוליטריות.

השימוש במשתני לולאה ירד, ככל הנראה מאחר שהשימוש בתרופות המדכאות את הפעילות הנוירו-הורמונאלית בעיקר מעכבי אלדוסטרון, שהם גם משנים עלה באופן משמעותי.

במחקר PROTECT נכללו 151 חולים עם אי-ספיקת לב סיסטולית (LVEF של 40% ומטה), בסיווג NYHA של 2-4, עם היסטוריה של לפחות אירוע אי-ספיקת לב אחד, לקבלת טיפול סטנדרטי באי-ספיקת לב עם או בלי בדיקות סדרתיות של רמות NT-proBNP וטיפול תרופתי המותאם להשגת רמות של 1000 פיקוגרם למ”ל ומטה. אירועי אי-ספיקת לב כוללים אשפוזים בשל אי-ספיקת לב או העלאת מינון הטיפול במשתנים עקב חוסר-איזון אי-ספיקת לב במהלך חצי השנה האחרונה.

גיל המשתתפים הממוצע עמד על 63 שנים, ממוצע מקטע הפליטה של חדר שמאל עמד על 25%, כ-57% אובחנו עם אי-ספיקת לב איסכמית ובשני שליש הושתל דפיברילטור, ללא הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. הטיפול התרופתי בתחילת המחקר לא היה שונה בין הקבוצות.

הגיוס למחקר הופסק באמצע כאשר ניתוח ביניים של הנתונים הדגים כי קבוצה אחת זכתה לתוצאה הרבה יותר טובות מאחרת. 44.3% השיגו את יעדי פפטידים נטריאורטיים בקבוצת הטיפול המונחה. כמו כן, בקבוצה זו חלה ירידה משמעותית ביעד הסיום העיקרי של אירועים קרדיווסקולאריים כוללים, כולל תמותה קרדיווסקולארית, החמרת אי-ספיקת לב, אשפוז בשל אי-ספיקת לב, תסמונת כלילית חריפה, הפרעות קצב חדריות ואיסכמיה מוחית במהלך מעקב ממוצע של 10 חודשים.

יעד הסיום העיקרי מבחינת תועלת היה בולט יותר בחולים בגיל 75 ומעלה (P=0.005) בהשוואה לאלו מתחת לגיל 75 (p=0.008) ונבע משיפור בהחמרת אי-ספיקת לב (p=0.001) ובאשפוזים בשל אי-ספיקת לב (p=0.002) שניהם עמדו על כמחצית בקבוצת הטיפול המונחה בהשוואה לטיפול הסטנדרטי.

תת-קבוצה של חולים שכללה 60 חולים תחת טיפול מונחה ו-56 חולים תחת טיפול סטנדרטי, עברו בדיקות אקו-לב בתחילת המחקר ובמהלך המעקב, שהדגימו עליה יחסית ממוצעת של 19% ו-7% במקטע הפליטה של חדר שמאל, בהתאמה (p=0.01). בקרב חולים בקבוצת הטיפול המונחה חל שיפור גדול יותר משמעותית בנפח החדר השמאלי בסוף-סיסטולה ובסוף-דיאסטולה.

לא תועדו הבדלים משמעותיים בשכיחות תופעות לוואי, כולל אי-ספיקת כליות חריפה, סחרחורות, היפרקלמיה או היפוקלמיה, תת-ל”ד, או סינקופה.

החוקרים מדגישים כי המחקר כלל חולים בגיל 75 ומעלה, המהווים חלק גדול מהחולים עם אי-ספיקת לב, אך בפועל אינם מקבלים טיפול הולם בשל בעיות עם הטיפול דוגמת ברדיקרדיה או תת לחץ דם. ובניגוד לחלק גדול מהמחקרים הקודמים להערכת טיפול בהנחיית רמות פפטידים נטריאורטיים, בקבוצת הקשישים חלה תועלת משמעותית.

החוקרים משערים כי בקשישים התוצאות במחקר PROTECT היו טובות בהרבה בהשוואה לתוצאות במחקרים קודמים מאחר שהחולים באופן כללי עברו הערכה ע”י הרופאים לעיתים קרובות יותר ובשל העלאת המינון באופן זהיר יותר.

American Heart Association 2010 Scientific Sessions

לידיעה במדסקייפ