Left ventricular reconstruction: the aim and the reality after twenty years

V Dor, JTCVS.2004; 128:17-20

טכניקת “שיחזור החדר השמאלי” (left ventricular reconstruction), מבוצעת החל משנת 1984 והתוצאות מאפשרות להעריך האם המציאות בעקבות הניתוח עולה בקנה אחד עם מטרותיו.

ניתוח שחזור החדר השמאלי פותח בעקבות ניתוח של כריתה נרחבת של האנדוקארד אשר בוצע לטיפול בהפרעות קצב חדריות. לנתוח השחזור ישנן כמה מטרות:

הוצאת אזורים שאינם ניתנים לכריתה כירורגית ושאינם מתכווצים (בעיקר ספטום) מתוך החלל של החדר השמאלי וזאת ע”י תפירת טלאי עגלגל לאזור השרירי של החדר השמאלי, 

 וכן לארגן מחדש את הצורה הקמורה של דופן החדר שעבר דילטציה.

שינוי זה של החדר השמאלי צריך להתבצע ללא הפחתה ניכרת של נפח החדר השמאלי.

קיים הבדל בין אנוריזמות דיסקינטיות ואלו שהינן אקינטיות. יש הטוענים שאנוריזמה מהסוג האקינטי אינה מתאימה לניתוח. באותן אנוריזמות דיסקינטיות, בעלות צוואר ברור, כריתה של החלק הפיברוטי הקדמי ותפירה קווית ליניארית של צוואר האנוריזמה נותנת תוצאה ניתוחית מצויינת, למרות שהפרמטרים ההמודינמיים אינם אופטימלים.

בשנים האחרונות, בעקבות התקדמות בטיפול באוטם שריר הלב, ישנה ירידה בשכיחות האוטמים המערבים את כל הדופן (transmural) ויותר אוטמים מסתיימים בצלקת תת-אנדוקרדיאלי בלבד הגורמת לאזור אקינטי בלבד.

לפיכך, ד”ר דור טוען שבהיבט הטיפולי אין להבחין בין שני סוגי האנוריזמות. יש להעריך את גודל האזור שאינו מתכווץ. הנקודה המרכזית, לשיטתו, היא שיש לשנות את הדעה הטוענת שאין לנתח לאחר אוטם במצב של העדר איסכמיה המתאימה לרווסקולריזציה.  גישה זו התבססה על התוצאות הניתוחיות של ניתוח אנוריזמה בשיטה הלינארית.

העבודה של Schenk מה- Cleveland Clinic שפורסמה ב-   JTCVS לאחרונה מצביעה על כך ש- Endoventricular circular reconstruction הינו אפקטיבי לטיפול בלב האיסכמי הכושל. הניתוח כרוך בשיעור נמוך של תמותה ניתוחית מוקדמת, ומאוחר יותר הושגה עליה של דרגה אחת בסולם תפקודי, שיפור של 12% במקטע פליטה והגעה לאינדקס נפח דיאסטולי נורמלי תוך 3 חודשים. תוצאות אלו תומכות בממצאי עבודות קודמות ואמורות לגרום לשינוי אצל הקרדולוגים בגישה הטיפולית בחולים אלו.

שתי תתי קבוצות נוספות של חולים ראויות לדיון: בחולים דחופים עם פגם במחיצה בין חדרית על רקע אוטם שריר הלב, שיטת שחזור חדר שמאל באמצעות טלאי endoventricular המעוגן בגבול בין רקמה נורמלית לנקרוטית מהווה שיטה אפקטיבית המשפרת את מקטע הפליטה. גם בחולים העוברים ניתוח מעקפים כליליים עם אזור אסינרגי נרחב (>35-40%), אפילו בהעדר אי”ס הלב, ובנוכחות תפקוד לבבי ירוד באופן בינוני, שחזור החדר השמאלי יכול להתבצע בנוסף לניתוח מעקפים, ללא עליה בסיכון הניתוחי.

שחזור חדר שמאל צריך תמיד להתבצע עם רווסקולריזציה כלילית מלאה ותיקון המסתם המיטרלי, אם נחוץ הדבר. שיטת השחזור עם טלאי תוך-חדרי (endovascular) מאפשר , במיוחד בדופן הקדמי, ביצוע מעקף כלילי, שכן שיטת תיקון זו אינה מעוותת את האפיקרד באזור טריטורית  ה- LAD בניגוד לשיטות התיקון האחרות (כדוגמת התיקון הלינארי).

Schenk דיווח אודות מעקב אחר חולים שעברו ניתוח שחזור של החדר השמאלי בעקבות קרדיומיופתיה איסכמית (ראה אבסטרקט בנפרד). הודגם שיפור במקטע פליטה של חדר שמאל המלווה בירידה בריכוז נוראפינפרין, פעילות רנין בפלסמה ו- brain natriuretc peptide . הירידה בתגובה נוירוהורמונלית משקפת את הנורמליזציה במימדי החדר ותפקודו. עפ”י דור, הטריגר ל- remodeling של החדר השמאלי הינה רקמת הצלקת. לפיכך יש להעריך את גודל הצלקת באנגיוגרפיה, איזוטופים או MRI. אם קיים אזור צלקתי (אסינרגי) גדול מ- 50% מהיקף החדר השמאלי, סביר שתהיה התדרדרות להרחבה פרוגרסיבית של החדר. לאחר אוטם לבבי,  MRI קרדיוווסקולרי הוא מכשיר ההדמיה הפשוט, אמין ובלתי חודרני למעקב לשם הערכת גודל האזור האסינרגי ונפח החדר השמאלי.

כמה הערות באשר להיבטים הטכניים של הניתוח. הנחיצות בביצוע ניתוח שחזור החדר השמאלי בלב פועם מוטל בספק. היתרון של הפחתת זמן איסכמיה הינו מזערי, שכן פרוצדורה זו אורכת כ- 20 עד 30 דקות. הטכניקה של זיהוי קו הצלקת באמצעות מישוש מוגבלת לדופן קדמי וצדדי, שכן לא ניתן למשש את הספטום. במקרי ספק, ניתן לפתוח את עורק השד אשר הושתל ל- LAD ולזהות את האזור במיוקרד בו מתחיל דמם.

ביצוע endocardiectomy בלב עומד ושקט מאפשר פרוצדורה מדוייקת, קלה ועמוקה וכן אפשרות לניפוח בלון מדידה לנפח הדיאסטולי הרצוי. אמנם הצוות ב Cleveland Clinic מדווח על שימוש ב- TEE, אך קיים קושי ליישם הערכה אקוקרדיוגרפית של גודל החלל הנותר במרכזים רפואיים מובילים אחרים.

יש להדגיש שהקטנה מוגזמת של נפח החדר השמאלי עשויה להוביל לתוצאה ניתוחית טובה בתחילה אך עלולה להוביל ליל”ד פולמונלי ואי”ס לב מאוחרת.  זוהי הסיבה שהערכת גודל חלל החדר השמאלי באמצעות בלון מיושמת מאז שנת 1998. Dor טוען שיש להעדיף צורת טלאי פחות אליפטית ואפילו לוותר במידה מסוימת על שיפור במקטע פליטה ולא לסיים בנפח חדר קטן מידי אלא לקבל תוצאה יציבה לזמן ארוך. 

התוצאות שהוצגו ע”י הקבוצה מה-  Cleveland Clinic במעקב אחר 3 חודשים ושנה אחת מרשימות אך אותם חוקרים מדווחים על התדרדרות ב- 10% מהחולים אחרי שנה. יש להקפיד על השארת נפח דיאסטולי מספק שכן שאר הפרמטרים העלולים להיות גורמים להתדרדרות בתפקוד הלב והתפתחות אי” לב לא ניתנים לשליטה מלאה.

קיים וויכוח בסוגיה האם לתפור טלאי בניתוחי Endoventricular circular reconstruction. חברי הקבוצה של McCarthy ((Cleveland Clinic מדגישים את העדר הנחיצות בתפירת טלאי עגלגל. Dor משוכנע בנחיצות של הטלאי לא רק משום סיבות היסטוריות או של יתרון בהמוסטזיס, אלא משום שתפירת הטלאי משלימה את הקונספט המרכזי: ארגון מחדש בצורה עגלגלה של החלל שנשאר והתאמת הנפח הרצוי. במידה ולאחר התקנת התפר ה- endoventricular  נותר פתח הגדול מ- 2 עד 3 ס”מ בקוטרו, סגירתו באופן ראשוני כרוכה בסיכון שכן עלול להיות עיוות של השחזור המעגלי והפחתה מוגזמת בנפח החדר.

בנוסף, במקרים של אסינרגיה גדולה מאוד (מעל 80% משטח דופן החדר), כאשר נותרו חלקים בלבד מהאזור הבזאלי והאחורי, לאחר כריתה נרחבת של הספטום, אפקס ומרבית הדופן הקדמי,  אין הדבר אפשרי לסגור ראשונית ויש צורך להשתמש בטלאי ע”מ לשחזר את תבנית החדר השמאלי. במקרים של תיקון דופן אחורי, ספטום ותיקון (או החלפה) של המסתם המיטרלי, יש להתקין טלאי בעל צורה משולשת, כאשר בסיסו תפור לאנולוס של המסתם המיטרלי והקדקוד בשורש השריר הפפילרי האחורי.

ישנה טענה שבעצם תפירת טלאי מחליפים רקמה דיסקינטית (של צלקת) בחומר דיסקינטי סינטטי (של הטלאי). למעשה, גודל הטלאי הינו כ- 2 עד 2.5 ס”מ בקוטרו שהינו פחות מ- 10% מהיקף החדר השמאלי והוא מחליף  אזור האסינרגי שהינו בד”כ מעל 50% מהיקף החדר. באנגיוגרפיה ובבדיקת MRI לא ניצפית תנועה דיסקינטית של הטלאי.

לסיכום, הנתונים מעידים שתפקוד חדר שמאל שהיה מורחב, מעוות ועם תפקוד סיסטולי ירוד בעקבות קרדיומיופטיה איסכמית, משתפר בעקבות ניתוח השחזור. באותה מידה שהאינדיקציות לניתוחי מסתמים השתנו, והם מבוצעים לפני הרחבת החדר והירידה בתפקודו, האינדיקציות לניתוחי שחזור של החדר השמאלי צריכות לעבור שינוי. צריך להיות שינוי בגישה של קרדיולוגים ומנתחים ספקניים שכן יש מקום לניתוח זה במקרי אסינרגיה נרחבת כתוצאה מנזק איסכמי. יש להעריך את גודל האזור הסינרגי אחרי אוטם לבבי ואפשר שניתוח זה יעיל יותר כאשר הוא מבוצע שבועות או חודשים ולא שנים אחרי האוטם.