עקמת אידיופאתית פירושה עיוות המופיע בילדים בריאים בדרך כלל וכולל שינוי במנח הקורונרי (הטייה צידית) ובמישור האופקי (סיבוב) של חוליות עמוד השדרה.

השכיחות של עקמת אידיופתית של המתבגר – Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) – בגילאים 10-17 שנים היא 1-4%. העיוות שכיח יותר בבנות. טיפול כירורגי ב AIS נהוג בד”כ בעקמות מעבר ל 50 מעלות לפי זווית קוב. סך הכל פחות מ 1% מהמתבגרים הלוקים בעקמת, נדרשים לטיפול כירורגי. הטיפול הכירורגי השכיח ביותר בשנת 2023 לתיקון AIS היה איחוי חוליות עמוד שדרה בגישה אחורית Posterior spinal fusion-PSF)).

לאחרונה, טכניקות כירורגיות לתיקון עקמות בילדים ללא איחוי חוליות מעוררות עניין רב בקרב מטופלים ומטפלים. אחת השיטות היא האטת צמיחה קדמית של גופי החוליות Anterior vertebral body tethering – AVBT)). האטת הגדילה נעשית בחלק הקמור של העקומה תוך כדי המשך צמיחה של גופי החוליות בחלק הקעור של העקמת. עיקרון ניתוח זה אמור, בשונה מ PSF, לשמר את התנועה בין גופי החוליות.

זוהי שיטה חדשה יחסית המבוצעת לעיתים בטורקוסקופיה, גישה המצמצמת את החשיפה הכירורגית. כבכל שיטה כירורגית חדשה, גם בשיטה זו עקומת למידה של המנתחים, התוויות שהולכות ומתחדדות ותופעות לוואי האופייניות לשיטה חדשה, בה יש לרכוש ניסיון ולצבור שנות מעקב רבות לפני הפיכתה לשגורה ומקובלת.

המידע לגבי הסיבוכים בניתוחי AVBT מבוסס על דיווחי מקרה ומחקרים רטרוספקטיביים. על פי מידע זה, אחוזי הסיבוכים בניתוחי AVBT גבוהים בהרבה לעומת אלו המופיעים בניתוחי PSF.

אין עדיין קונסנזוס לגבי האינדיקציות ל AVBT, התזמון המדוייק אף הוא אינו מוסכם מבחינת פוטנציאל הצמיחה הצפוי. גם לגבי סוג העקמת, מיקומה, חומרתה ומידת גמישותה אין די מידע עליו ניתן לבסס החלטה על היעילות של AVBT.

לצורך השוואה בין הסיבוכים ב AVBT לעומת PSF רצוי להשתמש בסולם הערכה אובייקטיבי. שיטה כזו modified Clavien-Dindo-Sink (mCDS) complication לסיבוכים בניתוחים אורטופדיים בילדים, מתאימה מאד להשוואה בין סיבוכי ניתוח AVBT לסיבוכי ניתוח PSF.

בשיטה זו 5 דרגות חומרה. סיבוך דרגה 1 אינו מחייב חריגה מהפרוטוקול הפוסט ניתוחי הרגיל. סיבוך דרגה 2 אינו מחייב ביקור נוסף במרפאה או משך אשפוז ארוך יותר. בדרגה 3 נדרש אשפוז חוזר או התערבות נוספת שלא תוכננה לפני הניתוח. סיבוך דרגה 4 מסכן חיים ומחייב אשפוז בטיפול נמרץ, בתת סוג A אין נכות לטווח ארוך ובתת סוג B הסיבוך או שאינו ניתן לטיפול או גורם לנכות. בסיבוך דרגה 5 נגרם מוות של המנותח.

מטרת המאמר הייתה להשוות בין הסיבוכים הכרוכים ב AVBT לעומת אלו הכרוכים ב PSF.

שיטות: מחקר איסוף נתונים פרוספקטיבי רב מרכזים. נבדקו רישומי הילדים, שלקו ב AIS ונותחו בשיטת AVBT בין 12.2013 ל 9.2019. משך המעקב היה לפחות 9 חודשים.

נסקרו נתונים דמוגרפיים, קליניים ורדיולוגיים כולל סוג העקמת, זוויות העקמת וזוויות הקיפוזיס לפני הניתוח ולאחריו. לפי הרישומים נאספו הסיבוכים אשר דורגו לפי שיטת mCDS. תוצאות אלו הושוו לסיבוכי PSF שפורסמו במאמר אחד משנת 2022.

תוצאות: 171 ילדים שלקו ב AIS נותחו בשיטת AVBT ב 5 מרכזים שונים ע”י 7 מנתחים. 91% היו בנות בגיל ממוצע 12.2 שנים (טווח 8-16 שנים). זווית קוב הממוצעת העיקרית לפני הניתוח הייתה 51 מעלות (טווח 32-81 מעלות) וזווית העקמת הנלווית הייתה 36 מעלות (טווח 5-63 מעלות). לאחר הניתוח הייתה הזווית העיקרית הממוצעת 27 מעלות (5-63) והזווית הנלווית 25 מעלות (8-52).

משך המעקב הממוצע היה 39 חודשים (טווח 9-82 חודשים).

ב 156 ניתוחים בוצעו האטות צמיחה בעמש טורקלי, ב 5 ניתוחים האטה בעמוד שדרה מותני, ב 9 מקרים האטות מותניות וטורקליות מדורגות (בשני ניתוחים). במטופל אחד בוצעה באותה ניתוח האטת צמיחה כפולה. ששים ותשעה סיבוכים אירעו ב 55 מנותחים (32% מסך המנותחים). במחצית מהסיבוכים נדרשה התערבות נוספת או אשפוז בטיפול נמרץ. 42% מהסיבוכים (29 מנותחים) היו בדרגה 3B- סיבוכים המחייבים התערבות כירורגית נוספת.  מתוכם ב 52% (15 מטופלים) נדרש ביצוע חוזר של האטת הצמיחה ו ב 41% (12 מטופלים) החלפת האטת הצמיחה באיחוי חוליות.

ב 22 מטופלים נגרמה שבירה של התיל מאט הצמיחה. משך הזמן הממוצע לשבירת התיל היה 31 חודשים. בשני מטופלים נעשה ניתוח לשחזור התיל מאט הצמיחה ולאחריו איחוי חוליות.

הסיבוך השני בשכיחותו היה בדרגה 1 – שליש מסך הסיבוכים.

שני חולים לקו באי ספיקה נשימתית שחייבה אשפוז בטיפול נמרץ אשר הסתיימה ללא נכות. אלו היו הסיבוכים הקשים ביותר בקרב מנותחי AVBT.

ב 5 מנותחים נגרמו סיבוכים נוירולוגיים. בשניים מהם נגרמו דליפות של נוזל שדרה וכאבי ראש. אחד טופל בטלאי של קריש דם. בשני נגרמה דפורמציה מסוג כיארי שלא נצפתה בבדיקת  MRI לפני הניתוח.  מטופל זה טופל בטלאי קריש דם, ניקוז מותני ורביזיה של הבורג.

מטופל אחד לקה בכאבים בחלק הפנימי של הירך. חולשה של שריר 4 ראשי ואי יציבות של הברך. אלו השתפרו בחלוף הזמן ותחת טיפול שיקומי.

בשני מטופלים נגרם נימול. באחד בגפה עליונה ובשני בתחתונה. סיבוכים אלו יוחסו להשכבה בחדר הניתוח ובשניהם חל שיפור ספונטאני.

דיון: הסיבוכים שהופיעו בניתוחי AVBT שכיחים וחמורים לאין שיעור בהשוואה לסיבוכים בניתוחי PSF שנסקרו במאמר הבודד משנת 2022. בכמחצית ממקרי הסיבוכים לאחר AVBT נדרש ניתוח חוזר או אשפוז בטיפול נמרץ. ב 42% ממקרי הסיבוכים ב AVBT נדרש ניתוח חוזר לעומת 6% בלבד מניתוחי  PSF.

סיבוך דליפת CSF בניתוחי AVBT נחשב נדיר למדי. יתכן כי עם שיפור אמצעי ההדמייה במהלך הניתוח, סיבוך זה יימנע. בניתוחי PSF שכיחות סיבוך זה נמוכה מ 1%.

שבירת של התיל או תיקון יתר של העקמת, מהווים את רוב הסיבוכים לאחר ניתוחי AVBT ומחייבים לעיתים קרובות ניתוח חוזר להחלפת התיל או ביצוע איחוי חוליות. שכיחות שבירת התיל מוערכת בכ  52% מסך הניתוחים וזהו אחד המכשולים העיקריים בניתוח הזה.

ההבדל המשמעותי מאד בין הסיבוכים הנגרמים בניתוחי AVBT לעומת אלו הנגרמים בניתוחי PSF מייצגים עקומת למידה האופיינית לטכניקה

חדשה.

מבחינת המגבלות המחקר, יש להדגיש כי המאמר מבוסס על השוואת קבוצת מנותחים לקבוצה אחרת ממאמר אחר ללא השוואה בין נתוני המטופלים. לפיכך יש להתייחס לתוצאות לא כאל אמיתה מוחלטת.

הבנה עמוקה יותר של ההתוויות המדויקות והטכניקה הנדרשת יכולים להקטין את מספר הסיבוכים בניתוח AVBT.

חולשה בולטת של שיטה ניתוחית זו היא אי היכולת לתקן את המרכיב הסיבובי של העקמת

אם כן מהי המסקנה? כאשר המנתח מציג למשפחות ולילד המועמד לניתוח את אפשרויות התיקון יש לסקור את הסיבוכים הכרוכים בכל שיטה ואת היתרונות הגלומים שיטה אחת לעומת האחרת.

Vorhies JS, Hauth L, Garcia S, Roye BD, Poon S, Sturm PF, Glotzbecker M, Fletcher ND, Stone JD, Cahill PJ, Anari JB; Pediatric Spine Study Group. A New Look at Vertebral Body Tethering (VBT): Through the Modified Clavien-Dindo-Sink (mCDS) Classification. J Pediatr Orthop. 2024 May-Jun 01;44(5):e389-e393. doi: 10.1097/BPO.0000000000002653. Epub 2024 Mar 8. PMID: 38454491.

למחקר הקליקו כאן

הערות העורך: עקמת אידיופאתית של המתבגר היא עיוות שכיח יחסית בילדים, בעיקר בבנות. הצורך בטיפול כירורגי אינו שכיח, אבל יש בהחלט מטופלים בהם מומלץ ניתוח, שמטרתו עצירת התקדמות העקמת והפחת חומרתה. המגבלה העיקרית בניתוחי איחוי חוליות (Spinal fusion) הנהוג כבר שנים רבות, היא פגיעה בטווח התנועה של עמוד השדרה ויצירת שינויים ניווניים, הגורמים לכאבים בסגמנטים מעל ומתחת לחוליות שקובעו. מגבלה נוספת היא כאשר הניתוח מבוצע בגיל מוקדם יחסית ופוטנציאל הצמיחה לגובה עדיין משמעותי. במקרים אלו עלולה להיווצר אסימטריה בולטות בין אורך הגפיים התחתונות לבין אורך הגב.

זו הסיבה שמנתחי גב ומשפחות של ילדים הלוקים בעקמת מעדיפים ניתוחים המשמרים את פוטנציאל הצמיחה של החוליות ואת התנועה בין החוליות.

בניתוח בשיטת AVBT מאטים את צמיחת החוליות בחלק הקמור של העקמת. מבחינה טכנית מוכנסים ברגים אל גופי החוליות בעקמת העיקרית. בין הברגים מושחל תיל קשיח שעוצר את הצמיחה בחלק הקמור. רעיון עצירת צמיחה כזו מקובל מאד באורטופדיה ילדים. אנו מתקנים כך למשל עיוותים של ברכיים בוורוס או בוולגוס ע”י עצירת הצמיחה של לוחית הצמיחה בצד אחד בטיביה המקורבת או בפימור הרחיקני או בשניהם. אבל מלבד עיקרון ביצוע מניפולציה על הצמיחה, ניתוח הגב מורכב בהרבה. מדובר במספר חוליות בהן מאטים צמיחה. כמה תיקון נוכל להשיג בזווית העקמת? לא ברור, מה הסיכון לתיקון יתר? לא ברור, אם הושג תיקון יתר, האם בשליפת המוט והוצאתו תחודש הצמיחה? לא ברור.

ועד נדגיש כי בשיטה הנהוגה היום, ניתן לתקן רק את הסטייה הצידית. אין טיפול בסיבוב (מה שגורם להמפ – שכמה אחת בולטת יותר פוסטיריורית) ואין אפשרות לטיפול בקיפוזיס או בהיפוקיפוזיס הנלווה לעקמת.

מלבד סיבוכים אלו, קיימים גם סיבוכים הקשורים בטכניקה של הניתוח. דליפת CSF עלולה להיגרם מחדירת הבורג המוכנס לגוף החולייה לחלל הסובארכנואיד. זהו סיבוך טכני הניתן בהחלט למניעה.

שבירת התיל  – סיבוך שכיח כל כך בניתוח AVBT אמורה אף היא לפחות בשכיחותה עם שיפור הנדסת התיל.

לסיכום: אני בהחלט צופה כי כפי שהניתוחים בהם אנו מבצעים מניפולציות על לוחיות הצמיחה בעצמות הגפיים, הפכו לשגורים כל כך, גם ניתוחים בשיטת AVBT ימצאו את מקומם הראוי בארסנל הניתוחים לתיקון עקמת. עקומת הלמידה תשתפר, האינדיקציות תחודדנה וניסיונם של המנתחים יקטין את הסיבוכים הטכניים.