א. אכן מתקיים קשר סיבתי בין העומס בעבודתו של הרוקח הקהילתי לבין טעויות ניפוק.
ב. אכן מתקיים קשר סיבתי בין ליקויים בסביבת עבודתו של הרוקח בבית המרקחת לבין טעויות ניפוק.
ג. בתי המרקחת בישראל אינם נקיים מפגמים אלו של עומס יתר וסביבת עבודה בעייתית.
ד. עומס רב וסביבת עבודה לקויה הם רק חלק מהגורמים בגינם מתרחשות טעויות ניפוק.
ה. בהעדר די מחקרים, אין ביכולתה של הועדה לקבוע את עוצמתו ומגמתו של הקשר המאוזכר בסעיפים א’
ו- ב’ לעיל.
ו. העדר תרבות דווח על טעויות בבתי מרקחת, מקשה על הפקת לקחים בארגון ומחוץ לו.
ז. יהיה זה בלתי ישים בשלב זה לקבוע תקן מספרי קשיח אשר בהתקרב הרוקח אליו יהא עליו להפסיק
לנפק ולהגיף את דלתות בית המרקחת.
עם זאת הועדה סבורה כי העדר סטנדרט ניפוק מעוגן בחוק החרוט – אין בו ואסור שיהא בו – משום מתן
הכשר לניפוק מספר גבוה מדי של מרשמים לשעת עבודה של רוקח.
המשך המצב הקיים בו בפועל כמעט ואין תקרה לעומסי ניפוק כשם שאין סטנדרטים מחייבים להתנהלות ראויה של ניפוק הינו מצב הצופן בחובו סיכון.
ח. האחריות לנאותות תנאי העבודה וסביבת העבודה צריכה להתחלק בין רוקח לבין מפעיל השרות
(המעסיק) כאשר בטיחות השרות למטופל הינה היעד המשותף והמחויבות המשותפת.
ט. הועדה סבורה כי יצירת תנאי עבודה קשים, התעלמות ממצבים טעוני סיכון, אי-צפיית סיכון פוטנציאלי
ואי-ראיית הנולד, כאשר על פי כישוריו של ממלא התפקיד והתכונות הנדרשות ממנו במילוי תפקידו, כ”א
בתחומו היה עליו לחזות את הנולד מעמידה אותו בשורה אחת עם מבצע הטעות בפועל.
י. הועדה סבורה כי בהתרחש טעות יש להסיט את הפוקוס מהאדם/האנשים המעורבים ולהציג את 3
השאלות הבאות: (1) מהו אופי הטעות; (2) מהי הסיבה המשוערת; (3) איזה כשל מערכתי תרם
התרחשות הטעות.
יא. הועדה סבורה כי עם הגידול במגוון התרופות ריבוי המטלות על הרוקחים לעת הזו, לרבות ייעוץ רוקחי,
הערכת טיפולים תרופתיים, ניטור תרופתי וכיו”ב חיוני שהרוקח יתפקד בתנאים ממזערי טעות,
מלכתחילה.
המלצות הועדה:
ההמלצות המפורטות המוצגות הן במס’ מישורים: האירגוני, הבקרה, תקני כ”א ועוד.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!