טופס הרשמה
הכנס הישראלי הרביעי לטיפול מחקר ומניעה של הפרעות אכילה
15/3/04 מלון דויד אינטר-קונטיננטל רח’ קאופמן 12 תל-אביב (מול הדולפינריום)
שם פרטי _____________ שם משפחה _______________
Prof. M.D. Ph.D. M.A. B.A. סטודנט
פסיכיאטר/ית פסיכיאטר/ית של הילד והמתבגר פסיכולוג/ית עו”ס אח/ות דיאטנית מרפא/ה בעיסוק מרפא/ה בתנועה רופא/ה ילדים רופא/ה משפחה רופא/ה פנימי מרפא/ה באמנות אחר ___________
כתובת בעבודה ________________________________________________
___________________________________________________________
תפקיד __________________ שם המוסד ________________
טלפון בעבודה ___________ פקס בעבודה ________________
e-mail ______________________________________________________
כתובת בבית ____________________________________________________
_____________________________________________________________
טלפון בבית ____________ פקס בבית __________________
דמי הרשמה לכינוס 250 (סיום ההרשמה ב 15/2/04) לנרשמים לאחר תאריך זה וביום הכינוס 300 . המחיר כולל ארוחת צהריים, קפה/עוגה 2 X, וספר תקצירים.
דמי הרשמה מופחתים 150 ללא ארוחת צהרים – לסטודנטים בלבד (ניתן לאכול במסעדות באזור המלון). (סיום ההרשמה ב 15/2/04) לנרשמים לאחר תאריך זה וביום הכינוס 200 . יש לצרף צילום של תעודת סטודנט לטופס ההרשמה.
תשלום בהמחאה לפקודת עמותה ישראלית להפרעות אכילה , את ההמחאה יש לשלוח לכתובת הבאה:
דר’ גור איתן, המרכז להפרעות אכילה ומשקל, ביתן 69, המרכז הרפואי המשולב ע”ש חיים שיבא, תל השומר, 52651
דמי ביטול – עד ה – 15/2/04 50 לאחר תאריך זה לא יהיו החזרים.
חנייה ניתן לחנות בחניון המלון למשך כל היום ב 25 (יש לקנות כרטיס חנייה בהגעתכם לשולחן ההרשמה בבוקר הכנס) או בחניונים ציבוריים באזור.
השאירו תגובה
רוצה להצטרף לדיון?תרגישו חופשי לתרום!