כנס ה־EHC 2025 הציג תמונה מרשימה של תחום רפואת כאב הראש, המתפתח במהירות. לצד טיפולים מבוססים, הופיעו השנה נתונים חדשים המצביעים על גמישות טיפולית, התקדמות בהבנה של הפתופיזיולוגיה של המיגרנה, והצגת מנגנונים חדשים שעשויים להוביל לדור הבא של הטיפולים. להלן סקירה תמציתית של הממצאים המרכזיים, עם טיפים פרקטיים.

טיפולים אקוטיים ומניעתיים: מגמות חדשות ונתונים עדכניים
אטוגפנט (Qulipta), המאושר כיום כטיפול מניעתי, נבחן השנה גם כטיפול אקוטי. במחקר RCT רב־מרכזי, סמוי־כפול, placebo‑controlled, שכלל 545 משתתפים, הודגמה יעילות אקוטית משמעותית: 24.3% מהמטופלים הגיעו לחופש מכאב תוך שעתיים לעומת 13.1% בפלצבו, ו־72.1% דיווחו על הקלה בכאב לעומת 54.4% (p<0.05)¹. אף שהנתונים מרשימים, חשוב להדגיש כי שימוש אקוטי באטוגפנט הוא off‑label ועלול להיות כרוך במגבלות רגולטוריות ומימון. עם זאת, ממצאים אלו עשויים לסייע בניהול ציפיות כאשר התרופה נרשמת כמניעה, שכן ייתכן שתספק תועלת מוקדמת עוד לפני השפעתה המלאה.

רימגפנט (Nurtec ODT) במינון יומי (once-daily) הציג השנה יתרון מניעתי ברור על פני מתן לסירוגין, יום כן־יום לא. במחקר RCT רב־מרכזי, סמוי־כפול, placebo‑controlled, שכלל 741 מטופלים עם מיגרנה אפיזודית, נצפתה ירידה של 1.8 ימי מיגרנה בחודש לעומת פלצבו, בעוד שמתן לסירוכין, יום כן־יום לא הפחית רק 0.6 ימים (p<0.05) ². אף שהמחקר לא תוכנן להשוואה ישירה בין משטרי המינון, הממצאים מצביעים על כך שמתן יומי עשוי להתאים יותר למטופלים עם עומס התקפים גבוה או צורך בתגובה מניעתית חזקה יותר. יש לזכור כי הממצאים מתייחסים למיגרנה אפיזודית בלבד, והדבר טרם הוכח בקרב מטופלים עם מיגרנה כרונית.

מניעה קצרת־טווח (STP): פתרון פרקטי למטופלים עם טריגרים צפויים
מניעה קצרת־טווח באמצעות רימגפנט (Nurtec ODT) הופכת לאסטרטגיה פרקטית עבור מטופלים עם טריגרים צפויים. במחקרי RWE תצפיתיים שכללו 758 מטופלים, נמצא כי שימוש ברימגפנט סביב חלונות זמן של סיכון מוגבר למיגרנות, כגון וסת, נסיעות או תקופות עומס (תקופות סטרסוגניות), הפחית את תדירות ההתקפים ושיפר את שביעות הרצון ^3-5. אף שמדובר במחקרים ללא קבוצת ביקורת, הממצאים עקביים ומדגישים את הפוטנציאל של STP כפתרון יעיל למטופלים עם דפוסי התקפים צפויים, כגון במיגרנה וסתית.

טיפולים ביולוגיים, תזמון מותאם‑מחזור ומעבר בין תרופות
תזמון הזרקת גלקנזומאב (Emgality) לפני הופעת מיגרנה וסתית מבוסס על שילוב של נתוני פרמקוקינטיקה ונתונים הורמונליים. נתונים פרמקוקינטיים (PK) מראים כי לגלקנזומאב זמן מחצית חיים של כ־27 ימים וריכוז יציב מספר ימים לאחר ההזרקה ⁶. במחקר הורמונלי פרוספקטיבי שכלל 28 נשים עם מיגרנה וסתית ו־18 ביקורות, הודגמה ירידה חדה במיוחד ברמות אסטרדיול בשלב הלוטאלי המאוחר, ירידה של 90% ביחס לביקורות (p<0.05) ⁷. על סמך שילוב הנתונים הוצע לתזמן את ההזרקה כחמישה ימים לפני תחילת הווסת. אף שמדובר בהצעה המבוססת על מנגנון ולא על מחקר פרוספקטיבי ייעודי, היא פשוטה ליישום ועשויה להועיל במיוחד לנשים עם מחזור סדיר והתקפים צפויים.

פרמנזומאב (Ajovy) במתן רבעוני ממשיך להוות אפשרות יעילה למטופלים המתקשים בהזרקה חודשית. במחקר RWE תצפיתי, שכלל מאות מטופלים במעקב של עד 24 חודשים, הודגמה ירידה יציבה בימי כאב הראש ושיפור במדדי תפקוד ⁸. אף שאין נתונים חדשים השנה ואין השוואה ישירה בין משטרי המינון, הממצאים מחזקים את האפשרות להשתמש במתן רבעוני לשיפור היענות מבלי לפגוע ביעילות.

מעבר בין נוגדני CGRP או שילובם עם בוטוקס מהווים אסטרטגיות סבירות בחולים עמידים. במחקרי RWE  תצפיתיים שכללו מטופלים עם מיגרנה כרונית, נמצא כי מעבר מאירנומאב (Aimovig) לפרמנזומאב (Ajovy) כאשר עצירות הייתה סיבה שכיחה למעבר הוביל לשיפור בתדירות ההתקפים ^9-10. בנוסף, מטה־אנליזה שכללה מספר מחקרי תצפית הראתה כי שילוב בוטוקס עם נוגדני CGRP מפחית את מספר ימי כאב הראש יותר מאשר טיפול יחיד (p<0.05) ¹¹. אף שמדובר בנתונים תצפיתיים, הם מצביעים על כך שמעבר או שילוב עשויים להיות יעילים בחולים שלא הגיבו לטיפול יחיד.

מנגנון ה־PACAP עשוי להיות יעד טיפולי עתידי, במיוחד במטופלים עם מאפיינים אוטונומיים או פוטופוביה בולטת. במחקר פרה־קליני נמצא כי עיכוב internalization של קולטן PAC1 באמצעות Pitstop2 הפחית אלודיניה ומנע הפעלת ERK במודל של מיגרנה כרונית ¹². במחקר ביומרקרים הודגמו פרופילים שונים של PACAP ו־VIP בין תתי־סוגים של כאב ראש מקבצי ¹³. אף שהנתונים עדיין מוקדמים, הם מצביעים על כיוון מחקרי מבטיח שעשוי בעתיד להוביל לטיפולים מותאמים־פנוטיפ.

הערות כלליות
הנתונים שהוצגו השנה מצביעים על תחום הנמצא בתנופה: טיפולים גמישים יותר, הבנות ביולוגיות עמוקות יותר, ומנגנונים חדשים המכוונים לתת־קבוצות של מטופלים. עם זאת, חלק מהנתונים הם תצפיתיים, חלקם פרה־קליניים, וחלקם מציעים כיוונים עתידיים שטרם נבדקו במחקרים פרוספקטיביים. יש להמשיך ליישם את הממצאים בזהירות קלינית, תוך התאמה אישית של הטיפול לכל מטופל. יחד עם זאת, קשה להתעלם מההרגשה שהתחום מתקדם במהירות, ושאנו עומדים בפתחו של עידן חדש ברפואת המיגרנה.

רשימת קיצורים (Abbreviations)

EHC – European Headache Conference, RCT – Randomized Control Trial, STP – short-term prevention, RWE – Real World Evidence, PK – pharmacokinetics, CGRP – Calcitonin Gene‑Related Peptide, PACAP – Pituitary Adenylate Cyclase‑Activating Polypeptide, ERK – Extracellular Signal‑Regulated Kinase, VIP – Vasoactive Intestinal Peptide, mAbs – Monoclonal Antibodies

מקורות

1. van Dycke A, et al. ECLIPSE: Atogepant for the acute treatment of migraine. Poster P549. European Headache Congress; 2025.
2. Goadsby PJ, et al. Rimegepant once‑daily for preventive treatment of episodic migraine. 2023.
3. Hygge Blakeman K, et al. Patterns of rimegepant use: STP vs acute treatment. Poster P044. European Headache Congress; 2025.
4. Abraham L, et al. CONFIDENCE: Consistency of response to acute rimegepant. Poster P051. European Headache Congress; 2025.
5. Hygge Blakeman K, et al. Real‑world acute rimegepant effectiveness across preventive subgroups. Poster P052. European Headache Congress; 2025.
6. Kielbasa W, Quinlan T. Population pharmacokinetics of galcanezumab. Clin Pharmacol Ther.
7. Terwindt GM, et al. Estradiol dynamics in menstrual migraine. Poster P133. European Headache Congress; 2025.
8. Silvestro M, et al. PEARL: Real‑world effectiveness of fremanezumab. European Headache Congress; 2025.
9. Amin F, et al. Switching from erenumab to fremanezumab in chronic migraine. European Headache Congress; 2025.
10. Höhne J, et al. Switching between onabotulinumtoxinA and erenumab. European Headache Congress; 2025.
11. Putra M, et al. Combination therapy with onabotulinumtoxinA and CGRP mAbs: Meta‑analysis. Poster P095. European Headache Congress; 2025.
12. Xiao Z, et al. PAC1 receptor internalization blockade reduces hyperalgesia. Poster P122. European Headache Congress; 2025.
13. Portocarrero‑Sánchez A, et al. CGRP, VIP and PACAP profiles in cluster headache. Poster P340. European Headache Congress; 2025.