במסגרת הכנס “פרמקולוגיה התערבותית” שהתקיים ב-25/6 (לצפייה בסיקור מולטימדיה מלא של הכנס באתר החוג לקרדיולוגיה התערבותית – נא להקליק כאן) הציג פרופ’ יוסף רוזנמן את הסוגייה של מתן העמסת סטטינים לפני PCI . להרצאה המלאה – נא להקליק כאן
בתחילת הסקירה הגדיר פרופ’ רוזנמן את שלושת סוגי הפלאקים הרלבנטים לדיון:
Culprit – האחראי לאירוע הנוכחי
Vulnrable – בסיכון גבוה להפוך Culprit
Stable – יציב, בסיכון נמוך
בנוסף הגדיר והדגים פרופ’ רוזנמן את נגעי המטרה , ונגעים שאינם מהווים מטרה (Target & Non Target Lesions ) שלהם רלבנטיות לשאלת העמסה מוקדמת של סטטינים לפני PCI , הן במצב של אנגינה יציבה והן במצב של סינדרום קורונרי חד (ACS).
באשר לשאלה של טיפול אינטנסיבי בסטטינים בחולים עם אנגינה יציבה העוברים PCI הציג רוזנמן את מחקר ה-TNT שהדגים ירידה של 22% בטיפול אינטנסיבי ארוך טווח ב-atorvstatin (ליפיטור) במינון של 80 מ”ג בהשוואה ל-10 מ”ג.
כך גם במחקר ה-PROVE IT שהדגים ירידה בסיכון לאירועים כליליים כבר בשלבים מוקדמים תחת טיפול אינטנסיבי בליפיטור 80 מ”ג בהשוואה לפרבסטטין 40 מ”ג.
כלומר, כאשר מדובר ב-Non Target Lesions לטיפול האינטנסיבי יש תועלת מוכחת. באשר לטיפול אינטנסיבי הקשור ל-Target Lesions שהם גם Culprit וגם Stable ההנחה היא שהאפקט של הסטטינים אינו קשור ישירות להשפעתו על הורדת רמת ה-LDL-C אלא על אפקטים נוספים שיש לסטטינים (כמו על תפקודי טסיות, אנדותל, אנטי דלקתיות ועוד).
בחינת היעילות של טיפול אינטנסיבי של סטטינים לפני PCI נותחה ע”י פרופ’ רוזנמן עבור שתי קבוצות מטופלים:
1. עם ACS או אנגינה יציבה
2. חולים נאיבים לסטטינים או שכבר נמצאים תחת טיפול
מחקר ARMYDA הראה כי מתן של אטורבסטטין 40 מ”ג למשך שבוע במטופלים עם אנגינה יציבה הנאיבים לסטטינים לפני PCI הפחית את שיעור ה-MI סביב הפרוצדורה באופן משמעותי ביותר. עם זאת, לדברי פרופ’ רוזנמן מתן של סטטינים במשך שבוע לפני PCI אינו דבר מעשי כל כך אלא אם כן מדובר בפעולה אלקטיבית.
מחקר ה-NAPLES היה עם אוכלוסיה דומה לזו של ARMYDA (גם נאיבים לסטטינים) אך כאן מתן האטורבסטטין היה במנה בודדת של 80 מ”ג. גם כאן נמצאה ירידה משמעותית ומובהקת במרקרים של MI בקבוצה שקיבלה את מנת האטורבסטטין 80 מ”ג, שבאה לידי ביטוי מבחינה קלינית בירידה ב-Non Q-wave MI .
ב-ARMYDA -ACS נבדקה השפעת 2 מנות של אטורבסטטין (80 מ”ג + 40 מ”ג) בטווח של 12 שעות מה-PCI בחולים נאיבים לסטטין עם ACS מסוג NSTEMI . גם כאן ירידה גדולה מאוד של כ-66% (!) באירואי MI ו-MACE במהלך 30 ימי המעקב.
מחקר מעניין נוסף שהציג רוזנמן היה ARMYDA Recupture שבו מטופלים עם אנגינה יציבה או ACS , שהיו כבר תחת טיפול קודם בסטטינים (עם רמות LDL-C מתחת ל-100 מ”ג). גם כאן נמצא שמנת העמסה נוספת של אטורבסטטין 80 מ”ג הביאה לשיפור דרמטי דומה במרקרים של MI וב-MACE במעקב של 30 יום. כאשר ניתחו את התוצאות ע”פ שתי תתי קבוצות (ACS ואנגינה יציבה) נמצא שבעוד שבחולי ה-ACS המשמעות של מנת ההעמסה הייתה גדולה מאוד והפחיתה את ה-MACE באופן מובהק מכ-13.8% ל-2.4% הרי שבקבוצת האנגינה היציבה ההבדל ב-MACE לא היה משמעותי ומובהק סטטיסטי.
את המימצאים מסכם איפוא פרופ’ רוזנמן כך:
1. בחולים עם Target Lesions מנת העמסה של אטורבסטטין לפני PCI היא אפקטיבית ויעילה. גם באלה שהם עם אנגינה יציבה, ACS וגם כאלה שהם נאיבים לסטטינים או שכבר היו תחת טיפול בסטטינים לפני כן.
2. בחולים עם STEMI נמצא שמתן מנת העמסה סמוך לביצוע ה-PCI לא היה משמעותי מבחינת ה-MACE של 30 יום, אך כן נמצאו שיפורים במדדים מיקרווסקולרים אחרים כמו TIMI FLOW .
בהקשר זה של חולים עם STEMI הזכיר פרופ’ רוזנמן את המחקר הישראלי בראשותו של ד”ר אלי לב שהראה רטרוספקטיבית שמטופלים שהיו תחת טיפול קודם בסטטינים היו עם MACE נמוך יותר במעקב של 30 יום, וללא הבדל במעקב של 6 חודשים.
השאלה המסקרנת שהעלה פרופ’ רוזנמן בשלב זה הייתה : “האם להעמסת סטטין לפני PCI יש אפקט ארוך טווח ? ” אין עדיין בספרות מספיק מידע לתמוך . עם זאת, השיפורים במרקרים בטווח הקצר סביר שישפרו גם את התוצאות הקליניות בטווח הארוך. יכולים להיות לכך הסברים ומנגנונים שונים שהוצגו ע”י רוזנמן.
רוזנמן סיכם בכך שאין ספק לכך שמנת העמסה של אטורבסטטין מפחיתה את הסיכון ל-peri-operative MI הן באנגינה יציבה והן ב-ACS ,והן בחולים נאיבים לסטטינים או בכאלה שהיו כבר תחת טיפול קודם בסטטינים.
רוזנמן מדגיש שאמנם לא ברור עדיין האפקט הקליני ארוך הטווח, אבל…התועלת ארוכת הטווח של טיפול אינטנסיבי באטורבסטין בחולים עם ACS ידועה ומוכחת , וכך גם לגבי חולים עם אנגינה יציבה, ומדובר כאן למעשה במתן מנת העמסה נוספת שהיא גם זולה מאוד וגם בטוחה מאוד…ולכן בשורה התחתונה אומר פרופ’ רוזנמן שמתן מנת העמסה של אטורבסטטין 80 מ”ג לפני PCI היא מאוד מאוד מומלצת במטופלים שאין להם התווית נגד לאטורבסטטין.
בדיון שהתפתח בעקבות ההצגה המאוד מרשימה הועלתה השאלה אם יש מקום לכך שהאיגוד יוציא נייר עמדה הממליץ על כך, ונראה היה שיש קונצנזוס לכך בין המשתתפים…הועלו גם הצעות לשקול בחינה אמפירית של גישה זו במסגרת ה-ACSIS הבא או לפני כן כמחקר נפרד.
תגובות רוצה להצטרף לדיון?
יש להתחבר כדי להגיב.
התחבראין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!