פעילות תקינה של לוחיות הצמיחה בגפיים התחתונות מאפשרת צמיחה סימטרית ומאוזנת של שתי הרגליים. משך כ 15 שנות הצמיחה תהליכים פתולוגים שונים יכולים לפגוע בלוחיות הצמיחה ולגרום לאי שוויון באורך הרגליים (LLD ), לסטיית ציר במישור הקורונרי (וורוס או וולגוס), במישור הסגיטלי (אנטקורבטום או רהקורבטום) במישור הרוחבי (סיבוב) או צירוף של הנ”ל. הפגיעה יכולה להיות בלוחית צמיחה אחת או במספר לוחיות צמיחה. לפני מספר עשורים דרך הטיפול השגורה בסטיית ציר עצמות הגפיים התחתונות הייתה אוסטיאוטומיה של העצם או העצמות הפגועות. פעולה זו חייבה חשיפה כירורגית נרחבת, קיבוע ממושך והגבלת פעילות. כמו כן לאחר אוסטיאוטומיה מתקנת בחלק מהמצבים הפתולוגיים עלולה הייתה חזרת העיוות להתרחש שוב ולחייב תיקון נוסף. 

צמיחה מודרכת פירושה ביצוע מניפולציה על לוחית הצמיחה (אפיפזיודזיס) על מנת לאפשר תיקון הדרגתי של העיוות או על מנת להשוות אורך רגליים. התנאים ההכרחיים לאפיפיזיודזיס הם לוחית צמיחה פתוחה ופעילה. סגירת לוחית הצמיחה מתבצעת ע”י פלטה המהודקת אל לוחית הצמיחה בשני ברגים האחד במטאפיזה והשני באפיפיזה או בסיכה (Staple ) או ע”י בורג החוצה מהמטאפיזה אל האפיפיזה. ביצוע אפיפזיודזיס ללא פגיעה בפריאוסט מאפשר לאחר הוצאת המשתל את חידוש צמיחת הלוחית.

הערכה קלינית: סטיית ציר לוורוס מוערכת קלינית בעמידה ומדידת המרחק בין הקונדילים הפנימיים של הברכיים. בוולגוס נמדד המרחק בין הפטישונים הפנימיים בקרסוליים. סיבוב לקוי של הפימור ו/או הטיביה  מוערך בשכיבה על הבטן. יש לבדוק את מסלול הפיקה. טווחי תנועה של מפרקי הירך,הברכיים והקרסוליים ויציבותם. אורך רגליים נמדד בעמידה, אם קיים אי שוויון באורך הרגליים יש להעריכו ע”י הנחת בלוקים תחת הרגל הקצרה עד הגעה לאגן מאוזן.

הערכה רנטגנית: יש לבצע צילומי גפיים תחתונות בעמידה AP כאשר הפיקות פונות לפנים. נמדד הציר המיכני של הגפה וכן הציר של הפימור והטיביה. צילום צדדי מאפשר מדידת אנטקורבטום או ריקורבטום. בחשד לפגיעה פתולוגית בלוחית הצמיחה CT או MRI יעילים בזיהוי איחוי חלקי Physeal bar . צילום כף יד לגיל עצמות יכול לסייע בהחלטה על הצמיחה הנותרת.

תזמון: בעבר שארית הצמיחה הצפויה הייתה מחושבת על פי גרפים או בשיטה אריתמטית על מנת לבצע את הסגירה הסלקטיבית של הלוחית במועד מדויק. בשיטה הכירורגית הנהוגה היום, בה מקפידים על הימנעות מפגיעה בפריאוסט, ניתן לבצע אפיפזיודזיס גם בגיל מוקדם, וכאשר מושג תיקון של העיוות ואף מעט תיקון יתר, ניתן להוציא את המשתל ולוחית הצמיחה לרוב מתאוששת וחוזרת לצמוח. במקרים בהם העיוות חוזר ניתן לבצע שוב אפיפיזיודזיס.

טיפול לאחר הניתוח: חזרה מהירה לפעילות מלאה, הימנעות מקיבוע בגבס וחתך קטן הם יתרונות נוספים בשיטה זו לעומת אוסטיאוטומיה

דיון: עיוות ציר של הגפה עלול ליצור עומס מוגבר על צד אחד לוחית הצמיחה וכך לגרום להאטת הצמיחה באותו הצד ולהחמרת הדיפורמציה. עיוות כזה עלול לגרום גם לאי יציבות של המפרק. בעקבות סטיית ציר של הגפה עלולה להיווצר גם תבנית הליכה לקויה (Circumduction  בוולגוס, פתיחה לטרלית Thrust בוורוס). בעבר מניפולציות על לוחיות הצמיחה נעשו סמוך לסוף הגדילה על מנת למנוע תיקוני יתר, שפירושם דיפורמציות הפוכות או למשל הפיכת הרגל הארוכה יותר לקצרה מבין השניים. במשתלים החדשים ובטכניקה כירורגית זהירה ניתן לבצע אפיפיזיודזיס כמעט בכל גיל, אך עדיין חובה לזכור כי ההתנהגות הביולוגית של לוחית הצמיחה אינה צפויה תמיד וכי יתכן למשל נזק בלתי הפיך ללוחית הצמיחה לאחר אפיפיזיודזיס.

הסיכה הוותיקה (Blount Staple ) הייתה מקור לסיבוכים כמו שבירה, נדידה החוצה מהעצם וכיפוף, ולפיכך רבים זנחו שיטה זו. סגירת הלוחית ע”י בורג מהמטאפיזה לאפיפיזה יעילה, אך מעוררת חשש לגבי פגיעה בלתי הפיכה וגורל התאוששות הלוחית, לאחר הוצאת הבורג. פלטה בצורת 8 הפועלת כ Tension band היא המשתל החדיש, המאפשר לחץ קבוע על הלוחית ללא סיכון מוגבר לנדידה, התעקמות או שבירה. ואכן ההתוויות בספרות הן גיל 2-18 שנים ולפחות שנה אחת צפויה להמשך צמיחה.

Stevens PM. Guided growth of the lower extremities. Current Orthopaedic Practice. 2011;22;142-149

הערות העורך: אפיפיזיודזיס ומניפולציות שונות על לוחית הצמיחה הם נחלת האורטופדיה הפדיאטרית בלבד. במבוגרים אין לוחיות צמיחה ותיקון עיוותים מתאפשר אך ורק בעזרת אוסטיאוטומיות. מספר דגשים הכרחיים. בשונה מאוסטיאוטמיה ותיקון מיידי של העיוות (לאחר הניתוח הרגל “ישרה”) האפקט הרצוי מאפיפיזיודזיס מושג לאחר מספר חודשים או שנים. חובה להסביר זאת היטב למשפחת הילד. לאחר השגת התיקון ולמעשה תיקון יתר מינימלי, אם נותרה שארית צמיחה בלוחית הצמיחה ואין מוציאים את המשתל, תושג דיפורמציה הפוכה. לכן חובה להדגיש את חשיבות הביקורת התקופתית גם לאחר השגת תיקון העיוות.