סיכום ועדת בדיקה למקרה של פגיעה שיתוק ספטי ופגיעה קוגנטיבית ותפקודית קשה על רקע תסחיף אויר במהלך ניתוח עורקי הריאה (משה”ב)

להלן סיכום הועדה שבחנה מקרה זה כפי שהועברה אלינו ע”י דוברת משה”ב:

הרקע העובדתי:

הילד בן 3 בעת האירוע עבר ניתוח  רקונסטרוקציה של עורקי הראה וביצוע שאנט על שם GLENN בבית חולים שניידר בינואר 2007. 

במהלך הניתוח נפתחה בשוגג האזנית של העלייה השמאלית. מאחר ומצב זה כרוך בסיכון של אמבוליה אווירית למערכת העורקים,  המנתחים חיפשו ולא מצאו סימני אויר באאורטה , ולא נמצאו שינויים המודינאמיים או שינויים נאורולוגים. לאור ממצאים שליליים אלה סבר הצוות כי לא היה תסחיף אויר. לאחר הניתוח בעת ההעברה לטיפול נמרץ לא התריעו המנתחים בפני צוות טיפול נמרץ על חשש לתסחיף אויר במהלך הניתוח.לפיכך גם לא ננקטו צעדים למניעת נזק מתסחיף אויר ולא נשקלה אפשרות להעברה לתא לחץ.

בהמשך הערב הופיעו סימני נזק נאורולוגי נרחב ובדיקת CT , אף כי פורשה תחילה בטעות כתקינה, הראתה סימני נזק איסכמי נרחב.

 3 חודשים אחרי האירוע בדיקת הילד  העלתה שיתוק מוחי ספסטי בכל 4 הגפיים, ופגיעה קוגניטיבית תפקודית קשה כולל פגיעה בראייה.

מסקנות הועדה:

פגיעה בעלייה השמאלית ידועה בניתוחי לב ואינה לכשעצמה מהווה סטייה מסטנדרט רפואי סביר. יחד עם זאת, נדרשות פעולות נמרצות מיד עם האירוע ובתום הניתוח, בהם מחויב הצוות הרפואי על מנת לטפל בתסחיף אויר אפשרי למוח.

לדעת חברי הועדה העובדה כי לא נצפה תסחיף אויר מיד עם הפגיעה באזנית אינה יכולה לשלול לכשעצמה אפשרות של תסחיף אויר ואין פעולה אשר יכולה לשלול זאת.

הפעולות אשר נדרשו במקרה היו כדלקמן:

1. בחינת הצורך בהעברת הילד לתא לחץ עם תום הניתוח. יתכן שעל פי המהלך היה מוחלט בהמשך  כי אין צורך בתא לחץ אולם אפשרות כזו כלל לא נשקלה.

2.  הפסקת השפעת ההרדמה בסמוך לסיום הניתוח, ובחינת המצב הנאורולוגי של הילד כדי לבחון את הצורך ב “החייאה” נאורולוגית.

3. דיווח   לצוות טיפול נמרץ בדבר האירוע החריג בניתוח,  הדורש תשומת לב מיוחדת לילד.

הועדה סבורה כי הצוות הרפואי לא פעל דיו על מנת למנוע או להקטין נזק מתסחיף אויר אפשרי.

דו”ח הועדה הועבר לנציב קבילות הציבור לגיבוש המלצותיו.

0 תגובות

השאירו תגובה

רוצה להצטרף לדיון?
תרגישו חופשי לתרום!

כתיבת תגובה

מידע נוסף לעיונך

כתבות בנושאים דומים

  • ניתוח רובוטי להחלפה מלאה של מפרק הירך מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים סביב הניתוח (J Arthroplasty)

    ניתוח רובוטי להחלפה מלאה של מפרק הירך מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים סביב הניתוח (J Arthroplasty)

    במאמר שפורסם בכתב העת Journal of Arthroplasty דווח על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי ניתוח רובוטי להחלפה מלאה של מפרק הירך מלווה בעלויות טיפול גבוהות יותר וסיכון מוגבר לסיבוכים ניתוחיים, כולל שבר סביב מפרק תותב ועירויים, בהשוואה לניתוח קונבנציונאלי להחלפת מפרק הירך. החוקרים השלימו מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שכלל נתונים אודות כ-1.2 מיליון חולים (גיל […]

  • דום נשימה חסימתי בשינה מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים לאחר ניתוח החלפת מפרק (J Arthroplasty)

    דום נשימה חסימתי בשינה מלווה בסיכון מוגבר לסיבוכים לאחר ניתוח החלפת מפרק (J Arthroplasty)

    בחולים עם אבחנה של דום נשימה חסימתי בשינה תועד סיכון מוגבר לסיבוכים משמעותיים לאחר ניתוח החלפה מלאה של מפרק, כולל דליריום, תסחיף ריאתי וסיבוכים תרומבואמבוליים, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of Arthroplasty. החוקרים השלימו סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של שבעה מחקרים שכללו 20,977 משתתפים עם וללא דום נשימה חסימתי בשינה, אשר עבדו ניתוח […]

  • מחלה הקשורה ל-IgG4 נפוצה וחמורה יותר בגברים (The Lancet Rheumatol)

    מחלה הקשורה ל-IgG4 נפוצה וחמורה יותר בגברים (The Lancet Rheumatol)

    במאמר שפורסם בכתב העת The Lancet Rheumatology מדווחים חוקרים על תוצאות מחקר חדש, מהן עולה כי מחלה הקשורה ל-IgG4 (או IgG4-Related Disease) חמורה יותר בקרב גברים, עם רמות ליפאז נמוכות יותר משמעותית ושכיחות גבוהה יותר משמעותית של מעורבות איברים, בהשוואה לנשים. החוקרים השלימו מחקר רטרוספקטיבי שכלל 328 משתתפים (69% גברים) עם אבחנה של מחלה הקשורה […]

  • תוצאות טיפול ב-Semaglutide בטוח בחולי סוכרת לפני התערבות ניתוחית  (Diabetes Obesity & Metab)

    תוצאות טיפול ב-Semaglutide בטוח בחולי סוכרת לפני התערבות ניתוחית  (Diabetes Obesity & Metab)

    טיפול ב- Semaglutide אינו מביא לעליה בסיכון לדלקת ריאות לאחר-ניתוח בחולי סוכרת המופנים לניתוח אלקטיבי, כך עולה מתוצאות מחקר חדש שפורסמו בכתב העת Diabetes, Obesity and Metabolism. מחקר העוקבה הרטרוספקטיבי התבסס על נתונים ממאגרי חולים באונטריו, קנדה. החוקרים התמקדו בחולים עם סוכרת מסוג 2 בגילאי 66 שנים ומעלה שעברו ניתוח אלקטיבי עם הרדמה כללית או […]

  • האם הרדמה בהנחיית EEG עשויה לסייע במניעת דליריום לאחר-ניתוח? (JAMA)

    האם הרדמה בהנחיית EEG עשויה לסייע במניעת דליריום לאחר-ניתוח? (JAMA)

    במחקר ENGAGES-Canada, בחולים תחת הרדמה בהנחיית EEG ובאלו תחת טיפול סטנדרטי במהלך ניתוח לבבי תועדו שיעורים דומים של דליריום לאחר ההתערבות הניתוחית, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם בכתב העת JAMA. מחקר ENGAGES-Canada הינו מחקר אקראי שכלל 1,140 חולים בגילאי 60 שנים ומעלה שעברו ניתוח לבבי בארבעה בתי חולים הקנדה. המשתתפים חולקו באקראי להרדמה בהנחיית EEG […]

  • הערכת הסיכון להישנות אירוע מוחי איסכמי לאחר שבץ מינורי (J Am Hear Assoc)

    הערכת הסיכון להישנות אירוע מוחי איסכמי לאחר שבץ מינורי (J Am Hear Assoc)

    הסיכון להישנות אירוע מוחי לאחר אירוע מוחי איסכמי מינורי הולך ופוחת עם הזמן, אם כי נותר מוגבר באופן בעל חשיבות קלינית לאורך זמן, כך עולה מנתונים חדשים שפורסמו בכתב העת Journal of the American Heart Association. ברקע למחקר מסבירים החוקרים כי הסיכון להישנות לאחר אירוע מוחי איסכמי מינורי לרוב מדווח עם התקף איסכמי חולף. אין […]

הנך גולש/ת באתר כאורח/ת.

במידה והנך מנוי את/ה מוזמן/ת לבצע כניסה מזוהה וליהנות מגישה לכל התכנים המיועדים למנויים
להמשך גלישה כאורח סגור חלון זה