שיטת פונסטי לטיפול בכף רגל קלוטה (Clubfoot CF ) הפכה ב 20 השנים האחרונות לדרך הטיפול המומלצת באירופה כולה. עם התפשטות השיטה התגלו אתגרים חדשים בטיפול ב CF הכוללים בין השאר טיפול לפי שיטת פונסטי בעיוות חוזר לאחר ניתוחים, טפול בילדים עד גיל 10 וטיפול ב  CFהנלווה לסינדרומים שונים. במקומות שונים הונהגו חידושים ושינויים בטכניקות הגיבוס והשימוש במחוך בתום הטיפול.

על מנת לסכם וליצור דרך טיפול אחידה הוזמנו נציגים מובילים בטיפול ב  CFמ- 12 מדינות באירופה (כולל קנדה) לדיון וגיבוש קונסנזוס לגבי הטיפול המומלץ  CFבאירופה. השתתפו נציגים מקנדה, בריטניה, צרפת, אוסטריה, גרמניה, רוסיה, שוויץ, הולנד, קפריסין, ספרד, פורטוגל , שבדיה ודובאי. הקריטריונים לקביעת המשתתפים היו ניסיון עתיר שנים בטיפול ב   CFומעורבות בהנחלת שיטת הטיפול במדינתם.

נושאים לדיון

א.      מהי תוצאה טובה ואיך היא נמדדת

   2. כללי הטיפול ב CF

                                 א.         CF  אידיופאתי

                                 ב.         CF מורכב

                                  ג.          מהן המיומנויות הנדרשות מהמטפל

    3. אתגרים בטיפול ב CF

                                 א.         ילדים מבוגרים יותר

                                 ב.         שיטת פונסטי לאחר ניתוחים

     4. תוצאה

                                 א.         סקירת ספרות

                                 ב.         שיטות דירוג

                                  ג.          תוצאות טיפול ב  CFמורכב

       5.  קונסנזוס

בשל התארכות הדיונים התרכז הצוות בדיון בנושאים 1 ו 2 בלבד.

מטרות הטיפול: קיימת הסכמה כי הגדרת “תוצאה טובה” אינה פשוטה ומדדים לקביעת תוצאה כזו אינם מוגדרים היטב בספרות. מוסכם כי המינימום הנדרש לתוצאה טובה כולל תפקוד טוב של כף הרגל ללא כאבים ותיקון מלא של העיוות, אבל מדדים להגדרה מהו תפקוד טוב של כף הרגל אינם ברורים דיים. יש חשיבות לדורסיפלקציה של הקרסול (לפחות 10 מעלות) וחשיבות לתנועה סובטלרית. כל המשתתפים המליצו לדרג בכל ביקורת של המטופל את חומרת הקלאבפוט לפי שיטת פיראני (מומלץ יותר) או דימגליו.

כללי הטיפול ב CF אידיופאתי: יש להתחיל את הטיפול במהלך החודש הראשון לאחר הולדת התינוק. בפגים יש לחכות מספר שבועות עד לתחילת הטיפול ולאפשר צמיחה של כף הרגל. לפני תחילת הטיפול יש לדרג את חומרת הCF , חשוב בעיקר לבדוק נוכחות חריץ עור פלנטרי, צורה ומנח של העקב, חלקו הקדמי של העקב, היקפי השוק, תנועה ומנח של הבוהן הגדולה. 

הגיבוס ייעשה ע”י שני מטפלים מיומנים בשיטת פונסטי. יש לבצע מניפולציות עדינות לפי שיטת פונסטי. להקפיד שכבת ריפוד דקה וגבס מעל הברך בכיפוף 90 מעלות. הגבסים יוחלפו כל 5-7 ימים. את הגבס יש להסיר במרפאה עצמה בלבד מהטעמים הבאים: 1. וידוא עמדת הרגל בגבס (האם הגבס החליק חלקית). 2. וידוא היענות הורים. 3. שמירת העמדה של כף הרגל.

יש לתכנן גיבוס מידי לאחר הסרת הגבס.

חיתוך גיד אכילס מבוצע במעל 90% מהמטופלים. ניתן לבצעו בהרדמה מקומית או כללית. חיתוך הגיד חייב להיות מלא ולאפשר דורסיפלקציה מעבר לניוטראל. לאחר חיתוך הגיד, הגבס מושאר ל 3 שבועות. מספר הגבסים הנדרשים לתיקון קלאבפוט אידיופאתי הוא בין 5-7 גבסים אך לא יותר מ9. מייד לאחר הגיבוס יש להתקין את מכשיר האבדוקציה. השימוש במכשיר זה משך 3 חודשים ראשונים הוא ל 23 שעות ביממה, לאחר מכן ירידה ל 12-14 שעות שימוש ביממה, עם עדיפות לשימוש בשעות השינה בלילה ובצהריים עד גיל 4 שנים. אם הילד אינו מתנגד לשימוש במכשיר מומלץ להשתמש בו עד גיל 5 שנים.

יש הסכמה כי סופינציה דינמית היא הסימן הראשון לחזרת העיוות ומצריכה העברת גיד טיביאליס אנטריור. לפי פרוטוקול פונסטי העברת הגיד אינה כישלון השיטה אלא חלק משיטת הטיפול ונחוצה ב 20-40% מהמטופלים. יש להעביר את הגיד בשלמותו לקונאיפורם הלטרלי. 

כללי הטיפול ב CF מורכב: CF אטיפיקל או Complex  תואר רק לאחרונה. מבין 18 המשתתפים בצוות הקונסנזוס, תיארו רק 2 משתתפים סימנים אופייניים בCF  מורכב בילוד בביקור הראשון במרפאה. לפיכך הועלתה השאלה האם CF מורכב מהווה תת קבוצה נפרדת של CF קשה או אולי פתולוגיה יאטרוגנית הנובעת מטיפול “נמרץ” מדי.

מסקנה: למרות שמוסכם כי שיטת פונסטי יעילה לטיפול ב CF , עדיין אין הסכמה לגבי הגדרה מהי תוצאה טובה של שיטת זו. על מנת להגדיר את שיטת פונסטי כשיטה הטובה ביותר בהקשר האירופאי, חובה לחקור באופן יסודי את הספרות הרלבנטית. יש להתרכז בהגדרת תוצאות הטיפול, בהשוואה לטווח ארוך בין שיטות הטיפול השונות תוך התחשבות במסגרות הרפואיות השונות ברחבי אירופה.

Bohm S. Sinclair M. Report of the 1st European consensus meeting on Ponseti clubfoot treatment. J Child Orthop (2013) 7:251-254

הערות העורך:

לא ברור מדוע לא הוזמן נציג מארה”ב להשתתף בקבוצת הדיון. השיטה הומצאה בארה”ב ושם הצטבר רוב הניסיון ומשך המעקב הארוך ביותר. האומנם מסגרות הטיפול הרפואי בארה”ב כל כך שונות מהנהוג באירופה? השיטה יעילה למדי בארה”ב, האם הסיבה גיאוגרפית בלבד? תמהני…

לגבי כללי הטיפול בחזרת העיוות חברי הצוות הסכימו כי סופינציה דינמית היא סימן חזרה מוקדמת המחייב העברת גיד טיביאליס אנטריור. פונסטי וממשיכי דרכו הרבו להדגיש כי הטיפול הראשון בהישנות הוא גיבוס חוזר לפי כללי פוסנטי. העברת הגיד מתבצעת לפי הצורך רק לאחר הגיבוס. האמנם חזרת עיוות באירופה שונה מחזרת העיוות באירופה?

עוד מן הראוי להדגיש את משך השימוש במכשיר האבדוקציה. אין קיצורי דרך, לפחות עד גיל 4 שנים ורצוי אף עד גיל 5 הסיקו חברי הצוות הנכבד (הפעם מסכימים עם חוקרים מארה”ב).

בכל אופן נמתין להמשך הדיון לגבי הטיפול בילדים מבוגרים יותר, בשיטת פונסטי לאחר ניתוחים, בחזרת העיוות שאינו דינמי בלבד ובסקירת ספרות לגבי תוצאות הטיפול.