תינוקות וילדים צעירים הסובלים משברים מרובים נפלו בד”כ קורבן להתעללות. עם זאת קיימת אבחנה מבדלת הכוללת מחלות נוספות. מצבים אלו ייסקרו במאמר הבא.

לעיתים קרובות הילדים הרכים שעברו התעללות אינם מסוגלים עדיין לדבר ולספר מה קרה וההורים או המטפלים אינם מוסרים אינפורמציה נכונה. במקרים אחרים של שברים מרובים שלא על רקע התעללות, יש שההורים מבולבלים או אינם מסוגלים תמיד לספר בדיוק מה קרה לילד. הורים לילדים הלוקים במחלות גנטיות או מטבוליות הגורמים לשבירות מוגברת של עצמות מספרים כי הואשמו תחילה בהתעללות.

אבחנה מבדלת

התעללות (child abuse): כל שבר יכול להיגרם מהתעללות. שברים בחלק האחורי של הצלעות אופייניים ביותר (מאחיזה חזקה וסחיטה של בית החזה).

אוסטיאוגנזיס אימפרפקטה: זוהי מחלה הנובעת מפגיעה בגן המקודד ייצור קולגן סוג 1. למרות שמדובר במחלה גנטית ייתכן שהמחלה תתבטא בצורה שונה בתוך המשפחה ויש מקרים של מוטציות ספונטאניות ולכן לא תמיד יש סיפור משפחתי. במקרים בהם יש סיפור משפחתי, בבדיקה הפיזיקלית הסקלרות כחולות, יש דיפורמציות מרובות בעצמות, בצילומי הרנטגן יש עדות לאוסטיאופניה וקיים המראה האופייני של עצמות הגולגולת, האבחנה קלה. אולם לא כל המקרים כאלו ובחלק מהילדים שאינם סובלים מהמחלה תתכנה סקלרות כחולות.

ניתן לאבחן את המחלה ע”י בדיקת פיברובלסטים מביופסיה של העור. כמו כן ניתן לבדוק ספציפית את ה DNA של החולה, אך הרגישות וכן המובהקות של בדיקות אלו אינן 100%. יש לציין כי במחלה זו יתכנו מקרים ספונטאניים נדירים של דימום סובדורלי כנראה בגלל שבירותם של כלי הדם בשל הקולגן הלקוי. כמו כן יתכנו גם דימומים קטנים ומוגבלים ברשתית בשל חבלת ראש מינורית, אך אלו שונים בדרך כלל מהדימומים הנרחבים יותר בילדים מוכים. בכל מקרה של ספק באבחנה מומלץ להתייעץ עם גנטיקאי.

פגות: אוסטיאופניה מאפיינת פגים בשנה הראשונה לחייהם ולכן העצמות שבירות יותר. במחקרים נמצא כי פגים נתונים יותר להתעללות. בפגים יתכן גם מצב של חוסר בנחושת (copper) שגורם לשבירות מוגברת של העצמות. במצב זה קיימים שינויים אופייניים בצילומי הרנטגן וכן אנמיה סידרובלסטית.

רככת: רככת תתכן על רקע מחסור בויטמין D ועלולה להופיע בתינוקות הניזונים מהנקה בלבד ללא תוספת ויטמין זה. קיימות כמובן מחלות נוספות העלולות לגרום לרככת. ברככת קיימים שינויים אופייניים בצילומי הרנטגן ובדיקות הדם הכוללות מטאבוליטים של ויטמין D (נמוך) ופוספטזה בסיסית (גבוה) לרוב מסייעות באבחנה.

אוסטיאומייליטיס: בשלבים הראשונים עלול להופיע כנגעים מרובים מטפיזריים בעצמות ארוכות ולחקות שברים. בהמשך הנגעים הופכים ליטיים וכן קיימים כמובן סימנים אחרים של מחלה זיהומית הן בבדיקה הפיזיקלית והן בבדיקות המעבדה.

שיתוק: שיתוק של הגפיים גורם לחולשה של העצמות בשל מינרליזציה לקויה ולכן לסיכון מוגבר לשברים שעלולים להתרחש גם בטיפול זהיר בילד. קשה במקרים אלו להכריע ולהחליט האם השבר נבע מטיפול לקוי בילד או על רקע התעללות. ולכן, בעיקר במקרים חוזרים של שברים בילד הסובל משיתוק, חובה להעריך ולבדוק האם קיימת התעללות.

מצבים נוספים העלולים לגרום לשברים ולחקות מצב של ילדים מוכים כוללים מחלות גנטיות נוספות, לוקמיה מחלות מטבוליות ומחלות כליה הגורמות לאובדן סידן ולכן למינרליזציה לקויה של העצם. טיפול ממושך בסטירואידים, פרוסטגלנדינים ומטוטרקסט עלול לגרום להחלשת העצמות.

המחבר שולל מכל וכל את המושג “המחלה החולפת של העצמות השבירות” (temporary brittle bone disease). ביסוד התיאוריה למחלה עמדה המחשבה כי קיים בתינוקות מצב בו העצמות שבירות באופן יוצא דופן ולאחר תקופה קצרה הן חוזרות לחוזקן המקורי. לתיאוריה זו אין בסיס פיסיולוגי מוכח.

אם כך, מה עושים כאשר מופיע תינוק או ילד צעיר עם שברים מרובים? האבחנה השכיחה במצבים אלו היא התעללות לכן גם בטרם סיימנו את כל הבדיקות השונות (הכוונה בעיקר לאלו האורכות זמן ממושך כמו ביופסיית עור או בדיקות DNA) יש להתייחס לילד כאל ילד מוכה. יש לבצע בדיקה פיזיקלית מדוקדקת ולחפש שטפי דם או חבלות אחרות בעור. בילד הצעיר מגיל שנתיים יש לבצע צילומי סקירת שלד. יש לשקול בדיקת פונדוסים וכן בדיקת CT או MRI למוח. בדיקות דם רלבנטיות יש לקחת בחשד למחלות ספציפיות. יש לבדוק תמיד אנזימי כבד ועמילאז על מנת לוודא שאין פגיעת בטן וכן שתן כללית לבדוק המצאות דם בשתן.

אם לא נגרמו שברים נוספים לאחר שהילד הורחק לסביבה מוגנת יש להניח כי אכן סבל התעללות ולא ממחלת עצם מכל סוג שהוא.

חובה לזכור כי האבחנה של מחלת עצם ברקע אינה שוללת התעללות. נמצא כי ילדים הלוקים במחלות כאלו נתונים יותר למצבי התעללות. התעללות בילדים אינה נחלת מוצא מסויים , שכבה חברתית מצב כלכלי או סוג של עיסוק. חובה להיות ער לקיומה של הבעיה בחברה ולהגן על הילדים.

Jenny C. Evaluating infants and young children with multiple fractures. Pediatrics. 2006;118:1299-1303 

הערות העורך: מצאתי לנכון להביא מאמר זה בעיצומם של הימים הנוראים. בעיני “פספוס” אבחנה של ילד מוכה והחזרתו למבוגרים הממשיכים להתעלל בחסר הישע חמורה מאין כמוה. עדיפה בעיני אי הנעימות הכרוכה בתשאול ההורים או המשגיחים האחרים על הילד, על האפשרות של המשך ההתעללות. בכל חשד להתעללות אני מערב מייד את הרשויות הסוציאליות בבית החולים ואינני משחרר את הילד מאשפוז עד לגמר הבירור. אכן נתקלתי כבר בהורים שמיררו בבכי בגלל עצם החשד שהזניחו או היכו את ילדם, אך כאשר הסברתי את הצורך ונתתי דוגמאות למקרים אמיתיים שקרו בעבר, לא הייתה משפחה אחת שלא הצדיקה את צורת פעולתנו. עדיף לחקור, לשאול ולברר עשרות מקרים ולא להחמיץ מקרה אחד של ילד הסובל מהתעללות.