North American Menopause Society (NAMS) פירסמו עידכון להמלצות לאבחון, מניעה וטיפול במקרים של אוסטופורוזיס בנשים לאחר מנפאוזה בארה”ב.

במסיבת העיתונאים נמסר כי מדובר בעדכון להמלצות שפורסו בשנת 2002. פירסום עדויות חדשות מאז העלה את הצורך בעדכון ההמלצות. נייר העמדה משנת 2006 הוא מקור מידע בעל ערך שיסייע ללא ספק בהקטנת הסיכון לשברים ושיפור המצב הבריאותי ואיכות החיים של החולים.

על-מנת לגבש את ההמלצות המעודכנות, התכנס פנל חוקרים מומחים במחלות עצם מטבוליות ו/או רפואת נשים, שסקרו את ההמלצות משנת 2002, והכינו המלצות מעודכנות, שאושרו ע”י חבר הנאמנים של NAMS.

אוסטופורוזיס, ששכיחותה גבוהה בעיקר בנשים מבוגרות לאחר מנפאוזה, מעלה את הסיכון לשברים. שברי ירך ועמ”ש קשורים בעליה בתחלואה ובתמותה באוכלוסיה זו. בהתחשב בסיבוכים הבריאותיים של שברים אוסטופורוטיים, המטרה העיקרית בטיפול באוסטופורוזיס היא למנוע שברים, וזאת ע”י האטת או עצירת איבוד עצם, שמירה על חוזק עצם, וצמצום או השמדת גורמים שעשויים לתרום לשברים.

ההערכה המומלצת של אוסטופורוזיס בנשים לאחר מנפאוזה כוללת היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית, ומבחנים אבחנתיים בכדי להעריך גורמי סיכון עיקריים, כולל גיל מתקדם, גנטיקה, ופקטורים הקשורים באורח החיים (דוגמאת צריכה נמוכה של סידן או ויטמין D, עישון), משקל ומצב מנפאוזלי. גורמי הסיכון השכיחים לשברי אוסטופורוזיס הם גיל מתקדם, צפיפות עצם נמוכה ושבר קודם כמבוגר.

פאנל המומחים מציע טיפול לא-פרמקולוגי בשלב ראשון, דוגמאת דיאטה מאוזנת, צריכה מספקת של ויטמין D וסידן, פעילות גופנית, הפסקת עישון, הימנעות מצריכת אלכוהול, ומניעת נפילות. בנשים בהן יש מקום לטיפול פרמקולוגי, האפשרויות כוללות ביספוספונטים, SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), PTH, אסטרוגן ו-Calcitonin.

בנייר העמדה יש רשימת המלצות מפורטת. באופן כללי, הגישה בנשים לאחר מנפאוזה כוללת זיהוי הנשים בסיכון לצפיפות עצם נמוכה ושברים, ובעקבות כך התמקדות בשינוי גורמי הסיכון ע”י שינויי אורח חיים, ובמקרה הצורך, טיפול תרופתי.

המלצות ספציפיות להערכת גורמי הסיכון לצפיפות עצם נמוכה ושברים אוסטופורטיים כוללים:

• יש לבחון באופן רוטיני את אורח החיים, ולעודד פעילויות המורידות את הסיכון לאיבוד עצם ושברים אוסטופורטיים בכל הנשים. פעילויות אלו כוללות שמירה על משקל תקין, דיאטה מאוזנת, צריכה מספקת של סידן וויטמין D, השתתפות בפעילות גופנית, הימנעות מצריכת אלכוהול, הפסקת עישון, ואמצעים למניעת נפילות. יש לבחון את צריכת ויטמין D וסידן ואורח החיים בכל הנשים המבוגרות.


• יש להעריך את הסיכון לנפילה לפחות אחת לשנה לאחר מנפאוזה.


• הבדיקה הגופנית צריכה לכלול מדידה שנתית של גובה ומשקל, כמו גם הערכת קיפוזיס וכאב גב


• יש לבצע בדיקת צפיפות עצם בכל הנשים לאחר מנפאוזה עם סיבות רפואיות לאיבוד עצם ובכל הנשים לאחר מנפאוזה בגיל 65 ומעלה. השיטה המועדפת היא DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry). יש למדוד את צפיפות עצם בירך, בצוואר הפמור, ועמ”ש לומברי, באמצעות הערכים הנמוכים ביותר של 3 מדידות BMD.


• יש לשקול מדידות צפיפות עצם בנשים בריאות לאחר מנפאוזה מתחת לגיל 65 עם לפחות אחד מגורמי הסיכון הבאים שבר קודם (פרט לגולגולת, עצם פנים, קרסול, אצבע ובוהן) לאחר מנפאוזה, רזון (משקל נמוך מ-57.7 ק”ג או BMI נמוך מ-21), היסטוריה של שבר ירך בהורה, או עישון נוכחי.


• לרוב אין המלצה לבצע בדיקה רוטינית של מרקרים ביוכימיים לתחלופת עצם


• לאחר אבחנת אוסטופורוזיס לפי קליניקה או לפי BMD, יש לזהות כל סיבה משנית. עם זאת, קיים מידע מצומצם להגדרת הבירור המעמיק או היעיל ביותר.


• חייבים לאשר שבר בחוליות, בין אם ע”י הערכה באמצעות מדדי DEXA של המ”ש או איבוד גובה של מעל 20% (או 4 מ”מ) של חוליה בצילום עמ”ש.

ההמלצות הספציפיות לטיפול:

o      הצורך במתן טיפול לאוסטופורוזיס נקבע בהסתמך על שילוב גורמי סיכון ומדדיBMD . טיפול תרופתי לאוסטופורוזיס מומלץ בכל הנשים לאחר מנפאוזה שפיתחו שבר חוליות אוסטופורוטי, עם ערכי BMD המתאימים לאוסטופורוזיס (כלומר, T-Score של 2.5- ומטה), נשים עם T Score של 2.0- עד 2.5- עם גורם סיכון אחד לפחות לשבר רזון, היסטוריה של שבר (פרט לגולגולת, עצם פנים, קרסול, אצבע או בוהן) מאז המנפאוזה, והיסטוריה של שבר ירך בהורה.

o       יש לבסס על המלצות הטיפול הן לפי הנתונים אודות יעילות ופרמטרים קליניים, כולל הסיכון לשברים, תופעות לוואי וטולרנס לתרופות ספציפיות, גורמי סיכון מעבר למערכת השלד, ויתרונות הטיפול, מחלות מערפלות, עלויות והעדפות החולה, כולל בחירת המינון. מאחר שלא נערכו מחקרים שהשוו ישירות בין תרופות להורדת הסיכון לשברים, לא ניתן להעדיף טיפול מסוים על אחר על-פי עדויות קליניות.

o       ביספוספונטים הם תרופת הבחירה הראשונה לטיפול בנשים לאחר מנפאוזה עם אוסטופורוזיס. Alendronate ו-Risedronate מורידות את הסיכון לשברי חוליות ושברים אחרים, אך לא ברור אם יש הבדלים בהגנה מפני שברים בין ביספוספסנטים. ייתכן שכל הביספוספנטים מביאים לירידה אבסולוטית ויחסית גדולה יותר בסיכון לשברים בנשים עם אוסטופורוזיס חמורה יותר.

o       יש לשקול טיפול ב-Raloxifene, ממשפחת SERM, בנשים לאחר מנפאוזה עם צפיפות עצם נמוכה או בנשים צעירות יותר לאחר מנפאוזה עם אוסטופורוזיס, המצויות בסיכון גדול יותר לשברי עמ”ש מאשר שברי ירך. למרות ש-Raloxifene מונע איבוד עצם ומוריד את הסיכון לשברי חוליות, יעילותו בהורדת הסיכון לשברים אחרים אינה ידועה. כאשר שוקלים טיפול ב-Raloxifene יש לקחת בחשבון את הסיכונים והיתרונות מעבר למערכת השלד.

o       יש לשקול טיפול ב-Teriparatide (PTH 1-34) לטיפול בנשים המצויות בסיכון מוגבר לשבר, כולל נשים עם צפיפות עצם נמוכה מאוד (T-Score גרוע מ-3.0-) עם שבר חוליות קודם. PTH משפר את צפיפות העצם ומוריד את הסיכון לשבר חוליות חדש ושבר אחר, אך הצורך בזריקות תת-עוריות יומיומיות עשויות להגביל את השימוש.

o       האינדיקציה העיקרית לטיפול סיסטמי ET/EPT היא לטיפול בתסמינים בינוניים עד חמורים של מנפאוזה, דוגמאת תסמינים וזומוטורים. לאחר הרגעת תסמינים אלו, ניתן עדיין לשקול טיפול הורמונלי בשל השפעותיו על העצם, ולשקול את היתרונות והסיכונים בהשוואה לטיפולים אחרים.

o       Calcitonin אינה תרופת בחירה ראשונה לטיפול באוסטופורוזיס בנשים לאחר מנפאוזה מאחר שיעילותו במניעת שברים אינה גבוהה והשפעותיו על צפיפות עצם אינן טובות כמו תרופות אחרות. עם זאת, ניתן לשקול טפול זה בנשים עם אוסטופורוזיס שהן למעלה מ-5 שנים לאחר מנפאוזה. למרות ש-Calcitonin מוריד את הסכיון לשברי חוליות בנשים עם אוסטופורוזיס, העדויות להגנה מפני שברים אינן חזקות. Calcitonin אינו מומלץ לטיפול בכאבי עצמות פרט לאלו הנובעים משברי דחיסה אקוטיים.

o       הנתונים הקיימים נכון להיום אינם מאפשרים לקבוע המלצות דפיניטיביות באשר לשילוב טיפול תרופתי למניעת פירוק עצם או טיפול אנאבולי.

o       יש להעריך את מטרות הטיפול ותרופות הבחירה על בסיס מתמשך במהלך הטיפול. מדידת צפיפות עצם אינה מאוד יעילה בזיהוי יעילות טיפול למניעת פירוק עצם להורדת הסיכון לשברים. מרווח זמן מתאים בין מדידות צפיפות עצם חוזרות הוא שנתיים. יש לעודד היצמדות לתכנית הטיפול, גם ע”י מתן אינפורמציה לנשים באשר לסיכון לשברים ומטרת הטיפול.

o       תופעות לוואי של הטיפל התרופתי עשויות להביא להחלפת טיפול לתרופה אחרת.

o       במרבית הנשים, הטיפול באוסטופורוזיס צריך להיות ארוך טווח.

החלטות להפסיק או להשהות טיפול מבוססות על הסיכון של האישה לשברים ותגובתה לטיפול, כמו גם על הסיכוי לירידה בהשפעות החיוביות של הטיפול שניתן. בהתחשב בחוסר-ודאות הקיימת סביב טיפול ארוך-טווח, יש מקום למעקב הדוק. הסיכון לשברים לאחר הפסקת הטיפול לא הוערך כראוי.

Menopause. 2006;13:340-367

לידיעה במדסקייפ