Heart Failure Society of America (HFSA) פירסמה את ההנחיות המעודכנות לטיפול באי-ספיקת לב (HF) , עם התייחסות לנושאי מניעה, אבחנה וטיפול ב-HF, כולל השימוש בטיפולים המבוססים על מכשירים דוגמאת ICD (Implantable Cardioverter Defibrillators) כמניעה ראשונית של מוות לבבי פתאומי, ובחירת מטופלים ל-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy).

ההנחיות הקודמות שפורסמו בשנת 1999 היו מוגבלות, והתמקדו בעיקר בטיפולים התרופתיים להפרעה כרונית, סימפטומטית, בתפקוד חדש שמאל. ההנחיות המעודכנות הרבה יותר מקיפות, ומתייחסות להערכת החולה והטיפול, וכן בהתפתחות HF בשלוש אוכלוסיות מיוחדות נשים, אפריקאים-אמריקאים וקשישים. ההנחיות שמות דגש על טיפול עצמי ומתייחסות לדיכאון והחלטות באשר לסיום החיים.

ההנחיות המעודכנות מתפרסמות בעקבות הנחיות שפורסמו בשנה שעברה ע”י American College of Cardiology (ACC) ו-American Heart Association (AHA). ההנחיות החדשות של HFSA, בדומה לאלו של AHA ו-ACC, מייצגות קונצנזוס חדש בקהילה הרפואית בכל הקשור לטיפול המבוסס על מכשירים חיצוניים. שתיהן מציגות את הממצאים ממספר מחקרים בולטים, כולל MADIT-II, SCD-HeFT, COMPANION, MIRACLE ו-CARE-HF.

לדברי האחראיים, המכשירים הפכו לחלק מהטיפול המקובל באי ספיקת לב, וצברו תאוצה במהירות. לפני 5 שנים הטיפול המקובל באי ספיקת לב היה תרופתי בלבד, אבל כיום זו תפיסה צרה מדי. קיימות עדויות תומכות רבות עבור מכשירים שונים, בעיקר CRT ו-ICD.

ההנחיות החדשות מדרגות את המלצות הטיפול לפי חוזק העדויות הקליניות, כאשר רמה A היא בעלת העדויות החזקות ביותר.

המלצות לטיפול באמצעות ICD:

לפי ההנחיות, יש לשקול השתלה פרופילקטית של ICD בחולים עם או בלי מחלת לב קורונרית ידועה, הסובלים מתסמינים קלים עד בינוניים של אי ספיקת לב (NYHA=2-3) ותפקוד חדרי ירוד (LVEF<=30%). ההנחיות ממליצות לשקול השתלה פרופילקטית של ICD גם בחולים עם LVEF בין 31%-35%. בנוסף, יש לשקול השתלת ICD בחולים בדרגת NYHA של 3-4 שעברו השתלת CRT. עם זאת, השתלת ICD אינה מומלצת בחולים עם אי ספיקת לב כרונית, חמורה, שאינה מגיבה לטיפול, כאשר אין סיבה לצפות לשיפור. החוקרים מדגישים כי למרות שמהמחקרים לא כללו חולים בדרגת NYHA=4, עדיין בוחנים את האפשרות להשתיל ICD בכדי לגשר עד להשתלה.

בהנחיות מתייחסים גם לזמן המתאים לבצע את השתלת ICD . לדברי הכותבים, טיפול בחסמי ביתא ומעכבי ACE למשך תקופה של מספר חודשים מביא לשיפור בתפקוד החדרי. לכן, מומלץ לטפל בחולים (בעיקר אלו שאובחנו לאחרונה) באמצעות תרופות למשך 3-6 חודשים לפני ששוקלים השתלת ICD.

המלצות לטיפול באמצעות CRT:

CRT (קוצב דו-חדרי), הקוצב בו-זמנית את החדר הימני והשמאלי, התפתח בשנים האחרונות כטיפול חדש בחולי HF עם קיצוב לא-מתוזמן של החדרים (Ventricular Dyssynchrony). ההנחיות ממליצות על CRT בחולים עם קצב סינוס, QRS רחב (מעל 120 מילישניות), והפרעה סיסטולית קשה של חדר שמאל, עם אי ספיקת לב מתונה עד קשה (NYHA=3), למרות טיפול תרופתי אופטימלי. ניתן לשקול CRT גם במקרים אמבולטורים מסוימים בחולים עם NYHA=4, עולם, הטיפול אינו מומלץ בחולים אסימפטומטים או בחולי עם תסמיני HF קלים.

ההנחיות התבססו ברובן על תוצאות מספר מחקרים גדולים שבדקו את יעילות CRT, כולל MIRACLE ו-COMPANION, שהוכיחו שיפור משמעותי בתסמיני HF ואיכות החיים, וירידה באישפוזים בחולים בדרגת NYHA 3/4 שטופלו ב-CRT. מחקר נוסף, CARE-HF הראה ירידה משמעותית בתמותה ושיפור בתפקוד חדרי בחולים שטופלו ב-CRT.

מחקרים אלו סיפקו עדויות משביעות רצון התומכות ב-CRT בחולים עם HF חמור. עם זאת, הם גם מדגישים מספר נושאים שלא זכו למענה ב-CRT, כולל השפעת פלסבו עקב השתלת המכשיר ומספר משמעותי של מטופלים שלא הגיבו לטיפול. בנוסף, רופאים עשויים לתהות האם יש להסתפק בקוצב CRT או שיש לשקול אם CRT צריך לכלול גם פונקציות של ICD. לאור ההנחיות, הממצאים של SCD-HeFT ו-COMPANION רומזות כי טיפול CRT צריך להיות מלווה בהשתלת ICD בחולים עם תסמינים בדרגת NYHA=3. עם זאת, לא ברור כמה הולם לבצע השתלה של ICD + CRT בחולים עם אי ספיקת לב חמורה יותר.

הערכת דיס-סינכרוניזציה:

נקודה נוספת בטיפול CRT היא הקושי בהערכת דיס-סינכרוניזציה באמצעות מקטע QRS. לפי ההנחיות, במחקר COMPANION, ירידה משמעותית בסיכון לאחר הצבת CRT זוהתה רק בחולים עם QRS>168ms, אלו עם QRS<148ms לא זכו ליתרון, ובטווח שבין שני אלו, CRT היה בעל השפעה בינונית. מחקר CARE-HF, שדרש עדויות לדיס-סינכרוניזציה חדרית בבדיקת אקו, הראה תלות פחות משמעותית במרווח QRS והקשר להשפעות הטיפול, כנראה בעקבות בחירה טובה יותר של המטופלים במחקר.

בתשובה לשאלה אם בחירה טובה יותר של המטופלים ל-CRT תהיה במרכז ההנחיות העתידיות, השיבו הכותבים כי כרגע הספרות אינה ברורה באשר לגישה הטובה ביותר להערכת דיס-סינכרוניזציה, אך זהו אזור שנחקר רבות כיום. לדבריהם, יש להסתכל מעבר לטיפול הנוכחי להערכת CRT, לא רק בבחירת המטופלים עם דיס-סינכרוניזציה, אלא גם בהערכת תיקון ההפרעה בחולים המטופלים במכשירי CRT ולקבוע כיצד בדיוק להציב את הלידים בכדי להשיג סינכרון אופטימלי.

כאשר יהיה מידע זמין בנושא ויתפתחו הנחיות חדשות, HFSA מתכננים לפרסם את המסקנות בהקדם, ע”י עדכון ההנחיות און-ליין, ולא להמתין מספר שנים עד לסט ההנחיות הבא שיפורסם. באופן זה, HFSA יעדכן את הקהילה הקרדיולוגית והרפואית על שינויים חשובים בהנחיות בתחומים מסוימים.

לידיעה במדסקייפ