הפעם, אנו שמחים לארח כאן את ד”ר אילן טל, פסיכיאטר קהילתי, במסגרת ראיון מיוחד. ד”ר אילן טל הוא פסיכיאטר העובד במרכז הקהילתי לבריאות הנפש ברמת חן, שם הוא מנהל את היחידה להפרעות חרדה. במסגרת זו הוא עוסק גם בטיפול במקרים של טראומה חריפה, היינו טיפול באנשים שעברו לאחרונה אירוע טראומטי.

לאור החששות לעלייה בשכיחות תופעות החרדה על רקע האיום העירקי (לשעבר..), וכהמשך וחיזוק האיום של הטרור הפלשתיני, הדיכאון הנובע מהמצב הכלכלי ובכלל…ביקשנו לבדוק כיצד הללו אכן באים לידי ביטוי בעבודה של פסיכיאטריה קהילתית…

e-Med: כמרכז לבריאות הנפש שניתן אולי לכנותו גם הברומטר של החרדה והדיכאון הלאומי, האם אתם חשים כאן , לאור המאורעות הכלכליים והביטחוניים, בדרישה מוגברת לשירותים שלכם…?

ד”ר טל : קיים הבדל בין האוכלוסייה הכללית לבין זו המטופלת. בקרב אוכלוסייה הכללית אינני מתרשם כי קיימת עליה בדרישה לשירותים שלנו, דבר שיתכן ממספר סיבות. יתכן כי חלק מהאנשים הדחיקו או מצאו מנגנונים אחרים להתמודדות עם האיום, מה גם שהסתבר שהסכנה פחות גדולה משחשבנו. בקרב האנשים שמטופלים כבר, ישנה עליה בצורך, אבל זה מתחלק: ישנם כאלה שכשישנן הוראות ברורות הם מתארגנים בהתאם, וישנם אנשים שבזמנים כאלה רף החרדה שלהם עולה.

בעלי נטייה לחרדה מלכתחילה בדרך כלל יהיו יותר חרדים בסיטואציה כזו. זה לא רק לחץ מלחמתי אלא דווקא מה שמתלווה ומשתמע ממנו: דאגה למשפחה, הצורך להוות גורם מווסת לילדים וכדומה.

e-Med: באשר לאלה שלא מציגים את תחושתם בצורה גלויה, מה היית מציע לרופא המשפחה ורופאים בהתמחויות אחרות הפוגשים אותם מן הסתם בביקורים במרפאה ובבית החולים לשים לב ? אילו סימנים יכולים להיות עבורו כאינדיקטורים מזהים לאנשים שנמצאים בחרדה וזקוקים אולי לעזרה או טיפול, אך הם לא מציגים את הבעיה באופן ברור וישיר ?

ד”ר טל : הבה נבדיל בין קבוצות שונות. ישנם אנשים שמגיעים בגלל משהו אחר והרופא סבור שהם מדחיקים. נראה כי “לגלות” לפציינט כי הוא חרד, לא יועיל לאף אחד: הפציינט יחשוב שלא מבינים אותו (כי הוא במילא לא מחובר לכך) והרופא יחוש שניסיונותיו לעזור אינם מועילים.

אם מישהו לא מתייחס יתר על המידה לחרדה שלו והרופא מסיק שבסך הכול הוא ברמת תפקוד סבירה, הוא מבין מה קורה אך לא מחובר לזה רגשית, גם כן הייתי נמנע מלפתוח את שאלת החרדה. שיחה על הנושא מומלצת רק כאשר הרופא חושב שיתר הבנה יכולה להועיל: אם הפציינט יסכים לסיוע, או אם ההבנה לכשעצמה יכולה להרגיע את הפציינט.

קורה אמנם שאנשים מגיעים עם תלונות כאלה ואחרות שלפעמים יכולות להיות משויכות למצב חרדה. שכיח לפגוש אנשים עם מחושים כאלה ואחרים, דפיקות לב, קוצר נשימה, הזעה, חוסר ריכוז, בעיות זיכרון ושינה ועוד.

במקרים כאלה מומלץ לברר יותר: איך זה התחיל? מתי זה מתגבר ומתי נחלש? באילו סיטואציות התסמינים מוחמרים או מוקלים? מה אתה חושב בשעה שאתה מרגיש כך או אחרת? ממה אתה חושש באותו הרגע? (למשל, ישנם אנשים שיחששו מזה שהולך להיות רע ומר כמו מחלה קשה, ויש אנשים שיחששו בכלל רק מהסימפטום עצמו, כלומר מהופעה של חרדה).

הנטייה הטבעית של אנשים היא להימנע. בשיא הפשטות, אם יש משהו שאר ממנו אנו מפחדים נעשה מאמץ להימנע מלפגוש אותו. למשל אם אני מפחד מטיסות אז אני לא אטוס. חלק מהאנשים ימנע באופן טבעי מלהגיע לרופא כי זה מחייב את האדם להכיר בכך שקיימת בעיה.

מי שמגיע לרופא, עם תלונות גופניות יכול להיות כזה אשר לא מבין את משמעות הסימפטום הגופני, או כזה אשר מתחיל לחשוד כי מדובר בחרדה, ומנסה לקבל סיוע.

כאשר מגיע אדם אשר מבין שיש קשר בין חרדה, פחד וסינדרום גופני, הייתי ממליץ לשוחח עימו על הקשר הזה… בעדינות. יש הרבה אנשים עם תלונות סומאטיות אשר קשורות לדברים נפשיים אך הם מתקשים להכיר בזה. לעיתים, שיחה רגועה על הנושא וסיפור על “עוד פציינט שהיה לו בדיוק כמוך” יכולים לעזור.

e-Med: ואם האנשים מסרבים להבין את הקשר?

ד”ר טל : אז נותר מעט מאוד לעשות. פעמים רבות הם אכן נותרים ללא מענה. לעיתים הם מקבלים מהרופא תרופה פסיכיאטרית (חוסם סרטונין או חוסם סרטונין-נוראדרנלין). לפעמים זה אפילו מסייע מעט אבל ברוב המקרים הם ממשיכם לסבו, והרופא נותר מתוסכל לא פחות. לך תסביר למישהו שיש לו התקף חרדה שבשעה שהוא מתעקש הוא חושב שיש לו בעיה לבבית. אפשר, כאמור, לספר לו על “פציינט בדיוק כמוך שהיה לי” או באופן עקבי והדרגתי להסביר לו שמדובר במשהו נפשי עד שישתכנע.

e-Med: ברשותך, בוא נעבור לדיכאון. עושה רושם וכך זה גם נראה על פי הספרות שזו “מכה” שהולכת ומתפשטת, בעיקר בקרב אוכלוסיה קשישה. לאחרונה פורסם מאמר בניו אינגלנד שהראה שטיפול משולב של פסיכותרפיה, מעקב ותרופות – בדיכאון של מבוגרים הוא טיפול שהשיג תוצאות עדיפות באופן די דרמטי בהשוואה לקבוצת הבקרה שקיבלה רק טיפול קונבנציונלי, תרופתי בעיקר. כיצד אתם פועלים במסגרת המרכז שלכם ?

ד”ר טל : שנים מקובל מאוד לחשוב שטיפול משולב פסיכותרפויטי ותרופתי הוא הטיפול הכי טוב שאנחנו יכולים לתת. הפסיכותרפיה המדוברת היא בדרך כלל פסיכותרפיה קוגנטיבית התנהגותית ולא הפסיכותרפיה הדינמית ה”רגילה” וכדאי שנרחיב בנושא זה.

קיים הבדל משמעותי מאוד בין פסיכותרפיה דינמית שהיא רגשית בעיקרה לבין הקוגנטיבית התנהגותית שהיא אחרת לחלוטין.

הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי מתעסק במספר ממדים שקשורים מאוד לדיכאון ולחרדה: כיצד אנו חושבים, ואיך אנחנו מתנהגים.

בזמן דיכאון אנחנו חושבים ש”יהיה כל הזמן רע” ומאבדים את היכולת שלנו לחשוב באופן מאוזן. דוגמא להתערבות קוגניטיבית במקרה כזה יכולה להיות: ” אתמול היה יותר טוב והיום רע אם כך הסיכוי שמחר יהיה רע הוא חמישים אחוזים ולא מאה אחוז שיהיה רע” . תיקון טעויות החשיבה הוא תהליך הדרגתי אשר חוזר על עצמו. בדיכאון יש טעויות חשיבה מסוג דיכאוני ובחרדה יש טעויות חשיבה מסוג חרדתי. במקרה של המלחמה עם עיראק היו לנו מחשבות קטסטרופאליות שהעלו את רמת המתח שלנו: כולם חשבו שיזרקו עלינו טילים אטומיים ביולוגיים כימיים ושזה יהיה סוף העולם. זאת למרות שחשבנו באופן דומה במלחמת המפרץ הקודמת אך זה לא קרה. דבר אשר לא מנע מאיתנו לחשוב עכשיו את אותן המחשבות של חוסר שליטה ואסון. גם במקרה הזה מתרים את סוג המחשבות המציקות ומציעים מחשבות חלופיות אשר מתאימות יותר למציאות ואשר גורמות פחות סבל. יחד עם המטופל עורכים יומני מחשבות בהן המטופל מתאר את מחשבותיו ובאיזו מידה הצליח להשתמש במחשבה חדשה וכד’. במקביל, עורכים תוכנית התנהגותית שבה משיבים את המטופל לתפקוד. גם בדיכאון וגם בחרדה המדובר בטיפול מוגבל בזמן (10-12 פגישות) בהן המטפל מדריך את המטופל, דבר אשר ודורש את שיתוף הפעולה של המטופל .

בדיכאון בינוני וקל, אחוז ההצלחה של טיפול כזה הוא כמו טיפול תרופתי. טיפול משולב כנראה שהוא טוב יותר אך לא ברור עד כמה, ואם השיפור בתוצאות הטיפול המשולב הוא משמעותי.

כאן במרכז אנחנו בונים תכנית המתאימה למטופל. ישנם מטופלים שאומרים :”לא רוצה, אין לי כוח להשקיע בטיפול פסיכולוגי” אשר דורש השקעה מצידו של המטופל, במקרה זה ניתן להציע טיפול תרופתי שעוזר תוך מספר שבועות (אפקסור כנראה עובדת מוקדם יותר). יש מטופלים שממש לא רוצים לשמוע על תרופות אז אנו ממליצים על שימוש בכלים התנהגותיים קוגנטיביים, ועליתים משלבים טיפול על ידי ו ביו פידבק. בכל אופן, כאשר הטיפול אינו מותאם לפציינט הוא עלול שלא להצליח.

e-Med: האם אין סכנה שהטיפול התרופתי יעבוד בדומה לסמים ? כלומר, הרי בהרבה מקרים, ובמציאות שלנו כיום, באמת לא חסרות סיבות, הדיכאון נוצר כתוצאה ממשברים אמיתיים: בעיות כלכליות, אסונות וכד’. האם אין סכנה שהתרופה תגרום ל- HIGH , ולכאורה המטופל מרגיש מצויין, אבל בפועל אותן צרות וסיבות שמראש גרמו לדיכאונו עדיין שרירות וקיימות, ולכן גם הדיכאון יחזור בסופו של דבר ?

ד”ר טל : בטיפול הקוגנטיבי התנהגותי לא משנה מה גרם למצב אלא איך אנו מתמודדים אתו. לדוגמא: אישה שגילתה שבעלה מרמה אותה, והיא רוצה להיפרד ממנו. היא מגיבה באופן בכניסה למצב דיכאוני. לאחר כמה שבועות של טיפול תרופתי תסמיני הדיכאון מוקלים. כמובן שיש לה עדיין בעיות מאוד גדולות על הראש, אבל ההבדל הוא שהיא מסוגלת כעת להתמודד יותר טוב, ולראות את הדברים בצורה יותר מאוזנת ומציאותית. היא כבר ישנה ואוכלת, שתי פעולת שבלעדיהן אי אפשר לתפקד… הטיפול התרופתי מגן מפני שקיעה למצב דכאוני, אבל ברור שהסטרס החיצוני לא נעלם, הבעיות לא נעלמות, אבל הדרך שבאמצעותה האדם יוכל יתמודד תהיה שונה.

נכון הוא שלעיתים טיפול תרופתי גורם למאניה, אך זהו מצב לא שכיח ומופיע יותר בחולים ביפולאריים ופחות בדכאוניים.

e-Med: כיום יש מגוון מאוד רחב של תרופות נגד דיכאון וכמובן שכל חברת תרופות מנסה להציג את היתרונות שלה. היית יכול לעשות סדר בדברים ולחלק לאיזו קבוצה של מטופלים יכולה קבוצת תרופות זו או אחרת להתאים יותר?

ד”ר טל : כיום שלושת הקבוצות המרכזיות והיותר שכיחות הן SSRIs , חוסמי סרוטונין ספציפיים, SNRIs , חוסמי סרוטונין ונוראדרנלין ו NRIs שחוסמים נוראדרנלין. הטריציקלים האנטידפרסנטים הם המהדורה הקודמת שבעצם שימושית הרבה פחות.

שלושת המשפחות הללו הן היותר מרכזיות כיום. מה שיותר שכיח לאחרונה זה שימוש ב SNRIs. ה SSRI הן תרופות טובות לטיפול ויש לנו כבר הרבה שנים ניסיון איתן. הן עוזרות אך יש להן ללא ספק את תופעות הלוואי שלהן כולל אי שקט, ולפעמים ההיפך, הפרעות בתפקוד המיני וכדומה. לאחרונה ה SNRI הופכת להיות קבוצה בולטת לא פחות. אני אישית מאוד אוהב לעבוד עם הקבוצה הזו, כי אני נוכח שהיא מכסה טוב יותר גם הפרעות חרדה וגם דיכאון. קיימת טענה כי אפקסור, תרופה מקבוצה זו פועלת מהר יותר, זאת אומרת שהשיפור חל יותר מוקדם, אם כי יש מאמרים לכאן ולכאן. בקבוצת ה -NRIs יש את אדרונקס בישראל שהוא אנטי דיכאוני ולאחרונה התגלה גם כנוגד פאניקה. תרופות אלו עלולות לגרום לאי שקט .

e-Med: איך היית מגדיר על פי כללי אצבע, למי יותר מתאים טיפול בכל אחת מן הקבוצות הללו?

ד”ר טל : קשה מאד לתת המלצה חד משמעית כי קיימים ממצאים שונים בספרות. על פי מה שהתפרסם באמריקן ג’ורנל לאחרונה לגבי דיכאון, ציפרמיל צריך להיות קו הטיפול הראשון, ולאחריו האפקסור, ואחר כך כבר תרופות וצירופים אחרים.

אני אישית חושב שזה מקובל אבל יכול להיות שהדברים הללו ישתנו. קודם כל יש בארץ הוראות טיפול בקופות החולים השונות, כך שאי אפשר לטפל בדכאון, כקו ראשון לא בציפרמיל ולא באפקסור, באף קופת חולים שהיא. מה שנשאר זה בעצם פריזמה או פלוטין (פלואוקסטין) וסרוקסט או פאקסט (פרוקסיטין). אישית אני מתחיל באפקסור כי להערכתי היא אכן עושה את העבודה מהר. כמובן שבקופת חולים אנו מתחילים עם פלואוקסטין או פרוקסטין.

כקו טיפול שני: אם המטופל החל בSSRI מומלץ לעבור ל SNRI ,אם המטופל קיבל SNRI ניתן לעשות אוגמנטציה טרם מעבר ל SSRI. (תוספת טיפול במינון נמוך), אך אז סביר להניח שפסיכיאטר כבר מעורב בטיפול.

e-Med: הרפואה האלטרנטיבית שמציעה כל מיני צמחי מרפא מרגיעים, כמו למשך ההיפרקום. עד כמה באמת נעשה בארץ שימוש בצמחים אלו על ידי רופאים פסיכיאטרים? עד כמה אתם מכירים בזה?

ד”ר טל היפרקום הוא SSRI … חלש אומנם אבל בהחלט SSRI. ולפיכך הוא עובד כמו התרופות שלנו. אישית, כל מה שהמטופל אומר שעוזר לו אני מחזק. כל הטיפולים האלטרנטיביים מקובלים עלי בשמחה , גם אם זו רק תמיכה, זה מבחינתי נכון וטוב כטיפול משלים או אפילו עיקרי אם זה מה שעוזר לו. עם זאת, אני מבקש להימנע מטיפול הומאופתי, מכיוון שאז המטופל מקבל טיפול כימי אחר (שמקורו צימחי אמנם), אשר עלול להזיק לו ואין באפשרותי לדעת או למנוע זאת.

e-Med: תוכניות הרדיו מוצפות היום ביועצים פסיכאטרים ופסיכולוגים, איך אתה רואה את התופעה הזו כאיש מקצוע על היבטיה החיוביים או השליליים?

ד”ר טל : כנראה קיים צורך מצד האוכלוסיה להכיר יותר טוב את הבעיות הנפשיות והטיפול בהן. במידה מסויימת להוציא את בריאות הנפש מחוץ להסטיגמה ולהפוך אותן למשהו יומיומי.

יש לכך צדדים חיוביים ושליליים: אנשים מדברים יותר את השפה, פתוחים לשמוע, מגיעים לטיפול. בעיות עלולות להופיע כאשר הם שומעים דברים שלא בדיוק קשורים למה שהם סובלים אך הם מקשרים את זה לעצמם מתוך חוסר ידע. קורה למשל שאנשים שומעים על טיפול תרופתי מצוין, ומיד חושבים שהוא מתאים להם… המקצוע הוא כזה שבו הדברים נתונים מאד לשיקול דעת של אומרם. המטופל עלול לשמוע דברים שונים, דבר שיכול ליצור הרגשה של חוסר אחידות ובלבול. משום כך, למשל, חשוב לי להדגיש כי במהלך השיחה הצגתי את עמדתי וטעמי האישי, ולאו דווקא “אמת” מוחלטת.

e-Med: אין פה איזושהי זילות של המקצוע כשאדם פונה עם בעיה נפשית לרדיו ותוך שתי דקות הוא מקבל תשובה של מה לעשות, כאשר יכול להיות שמבחינה מקצועית זה מישהו שזקוק להרבה יותר מכך ?

ד”ר טל : יכול להיות, אבל אם הוא היה זקוק ליותר מכך הוא היה מגיע כבר אלינו. אדם שהולך להתייעץ ברדיו זה סימן שזה מה שהוא יכול.

יש כאלה החושבים כי המקצוע עובר איזושהי זילות מסויימת, אך בעיני אין הדבר כך. זו דרך טיפול נוספת שעד עכשיו לא היתה קיימת בארצנו ובעצם מתגבשת ממש עכשיו. ברור שזה אינו טיפול עמוק אלא שיטחי אבל אני חושב שגם המטופלים מבינים כי שעצה ברדיו היא באמת עצה ברדיו, ולא בחינה מעמיקה של מה שקורה להם בחיים ולא טיפול אנטי דיכאוני…זוהי עזרה ראשונה לאותה שעה. אם אנו מביטים על כל כדרך טיפול שונה, ואף כדרך להגביר המודעות, יש בכך יתרון גדול מכיוון שאנו יכולים לעצב את דרך הטיפול החדשה הזו בצורה שתועיל למטופלים ולנו.

e-Med: השנה אמורה להיכנס תוכנית של רפורמה בנושא הפסיכיאטריה, מה דעתך האישית על הרפורמה שמוצעת ומבחינת איכות הטיפול בחולה ? המטרה של הרפורמה הייתה כזכור להעביר את הטיפול מהמוסדות הסגורים לקהילה, גם משיקולים כלכליים אך גם כדי לשפר איכות חיי החולים הפסיכיאטרים.

ד”ר טל : כמי שעובד במרכז קהילתי, אני חושב שרוב הפסיכיאטריה צריכה להיות בקהילה. היא אכן הולכת לכיוון הזה ונראה כי גם הקהילה מפיקה מכך תועלת. תוכניות הרדיו הן אולי סימן לכך. השיקולים אינם בהכרח כלכליים אלא גם הומניים וחברתיים. הטיפול בקהילה הוא יותר קרוב לפציינט, קרוב יותר לסביבה הטבעית שלו. אגב זה לא רק בפסיכיאטריה: ללכת למרפאת חוץ בבית חולים זה כבר לעבור גבול, השער של בית החולים הוא כמו לעבור אל מקום אחר, ללכת למרפאה ראשונית זה קצת חלק מהבית, המרפאה שבקהילה היא פחות מאיימת, יותר אינטימית, אישית, קרובה, נעימה, מזמינה, פחות מפחידה ופחות סטיגמטית.

בעיני, המעבר לטיפול בקהילה צריך היה כבר לקרות וטוב שיקרה בקרוב.

e-Med: השאלה היא האם זו אוטופיה להעביר חולים שהיום מאושפזים בבתי חולים סגורים, לקהילה ולצפות שבמרפאות הראשוניות יהיו מסוגלים להתמודד עימם?

ד”ר טל : ראשית זה מה שקרה בעולם. אינני בטוח כיצד בשלב הראשון המרפאות יוכלו להתמודד עם סוגי חולים שונים אבל הם יצאו מבתי החולים. אין ספק שעם חלק מהמטופלים, המרפאות הקהילתיות יוכלו להתמודד: עם אלה שיש להם פחות סימפטומים ועם אלו שיש להם יותר תמיכה מהמשפחה. המחיר יהיה עם אלו שקשה מאד להתמודד איתם ואז הם יישארו בבתי חולים, ובמקרים גרועים, באין תמיכה משפחתית הם עלולים למצוא עצמם ללא מענה. לרפורמה יש מקום וחשיבות כי יותר אנשים מגיעים היום לרופא המשפחה שמפנה אותם לפסיכיאטר, ואז הקופה צריכה להפנות הרבה יותר משאבים לחלק הקהילתי היותר “רך”: הםפסיכיאטרייה הרכה, זו של הפרעות החרדה והדכאון. היום ניתן לראות כי הפסיכיאטריה הרכה תופסת יותר מקום ושיש לה יותר ויותר חשיבות. יש אחוז אחד באוכלוסיה שיש להם סכיזופרניה ויש עוד אחוז אחד של חולים עם הפרעה ביפולארית. מעבר לכך, יש המון מטופלים קלים לכאורה שזקוקים לשירותים שלנו. איננו יכולים לרכז את כל מאמצינו רק לאנשים שזקוקים מאוד לעזרתנו, צריך איכשהו להסתדר איתם אחרת כדי שנוכל להפנות משאבים לאנשים שהם כמוני וכמוך פחות או יותר. אנשים שצריכים טיפול פחות אינטנסיבי, אפילו ברמה של שיחה אחת או תרופה אחת או ביו פידבק.

e-Med: הזכרת כבר את נושא הביו פידבק. איך הוא עובד בהקשר הפסיכיאטרי?

ד”ר טל : ביו פידבק הוא טיפול טוב העוסק ברלקסציה גופנית והקשר בין חשיבה ועוררות פיזיולוגית . חלק מהטיפול הקוגניטיבי התנהגותי עוסק ברלקסציה, שימוש בדמיון וכדומה.

בביו פידבק עושים משהו מאוד דומה אבל בעזרת מחשב. המחשב מראה לך עד כמה אתה לחוץ ומעבר לזה שיש הקלטה למה שקורה, אפשר ללמוד להוריד את רמת העוררות הגופנית בעזרת האינטראקציה עם המחשב. יש תוכנות כאלה ואחרות שמורידות את הדופק, לילדים אפילו זה מאוד נחמד: יש ציורים ומשחקים… הטיפול הזה תופס תאוצה וחשיבות, הוא טיפול לא מאיים, יעיל ונעים לשימוש.

e-Med: תודה רבה. אנו מקווים שלמדנו משהו שיעזור לנו ולמטופלים להירגע קצת…