התמחויות

מצגת מקרה צינתור

דר’ שמואל בנאי, מנהל היחידה לקרדיולוגיה פולשנית, סגן מנהל המחלקה הקרדיולוגית, ביה”ח בקור חולים, ירושלים

 תאור מקרה, ודיון: מדובר בגבר בן 52 ללא סיפור קרדיאלי קודם.
ברקע: עישון של 20 סיגריות ביום. פנה לחדר המיון בגלל שני אירועים של לחץ בחזה והרגשת מחנק. כל אירוע נמשך כ- 20 דקות וחלף. הרגשת הלחץ בחזה החלה בעת שישב וצפה בטלביזיה.
בעת קבלתו למיון: נינוח וללא תלונות. לחץ הדם: 130/85, והדופק: 90 לדקה. תרשים הא.ק.ג. היה תקין. צילום החזה היה תקין. החולה נשאר להשגחה בחדר המיון. כעבור כשעה שוב התלונן על הרגשת אי נוחות בקדמת החזה, תרשים א.ק.ג. אשר בוצע באותה עת הדגים קצב סינוס עם צניחה של מקטע ST של 1 ממ’ בכל חיבורי החזה. הרגשת אי הנוחות בחזה והשינויים בתרשים הא.ק.ג. חלפו לאחר נטילת קורדיל תת לשוני. בדיקת הדם לרמת אנזימי הלב: CK-MB ו- AST, וכן רמת טרופונין I היו בגדר התקין.

באבחנה שמדובר בתסמונת כלילית חריפה (תעוקת חזה בלתי יציבה) הועבר החולה להמשך טיפול ביחידת הלב לטיפול נמרץ. הוחל טיפול בהפרין נמוך מולקולרי בהזרקה תת-עורית, ניטרוצין בהזלפה ורידית, וכן ניתן אספירין 300 מג’ בלעיסה, ומטופרולול (חוסם ביטא) 50 מג’ בבליעה. תרשימי א.ק.ג. חוזרים היו כולם תקינים. סדרה שניה של בדיקות דם אשר נלקחו 8 שעות לאחר קבלתו הדגימה ערכים תקינים של אנזימי הלב כולל CK-MB, אולם הפעם רמת הטרופונין I היתה מוגברת. לאור ממצא זה הוגדר החולה כ- High-Risk Non ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. הוחל טיפול תוך ורידי בבולוס והזלפה של חוסם רצפטור הטסיות גליקופרוטאין IIb/IIIa, וכן ניתנה העמסה של 375 מג’ בבליעה של Clopidogrel (Plavix).

 בשלב זה הימשיך החולה להיות נינוח, יציב המודינמית, חופשי מכאבים, ותרשימי הא.ק.ג החוזרים היו כולם תקינים. כעבור 12 שעות, בבוקר למחרת קבלתו הוכנס החולה לחדר צנתור לשם הערכת מחלתו הכלילית. בעת הצנתור המשיך החולה לקבל עירוי של חוסם רצפטור הטסיות IIb/IIIa.

 בצנתור נראו הממצאים הבאים:
ניתן לפתוח את הקישורים לקטעי הוידאו  במקביל לקריאת המאמר.

וידאו קליפ מס’ ACS-1:

 בהזרקה למערכת הכלילית השמאלית במנח RAO נראתה היצרות קשה, קרוב לודאי רובד מכוייב בחלקו המקורב של העורק הקדמי היורד, עם רושם לטרומבוס בתוך העורק, וירידה באיכות זרימת הדם לאורך העורק.

וידאו קליפ מס’ ACS-2:

 הזרקה נוספת במנח LAO-Cranial מדגים את ההיצרות הקשה בעורק הקדמי היורד הממוקמת פרוקסימלית לענף דיאגונלי.

וידאו קליפ מס’ ACS-3:

 הזרקה נוספת במנח Left Lateral מדגים את ההיצרות הקשה בעורק הקדמי היורד, את קריש הדם ואת הזרימה האיטית בעורק.

וידאו קליפ מס’ ACS-4:


לאור ממצא זה בוצעה הרחבה של ההיצרות הקשה על ידי השתלת סטנט.

וידאו קליפ מס’ ACS-5:



וידאו קליפ מס’ ACS-6:



מיד לאחר הרחבת ההיצרות ניתן לראות כי זרימת הדם בעורק השתפרה, ההיצרות, הרובד המכוייב וקריש הדם לא נראים יותר. דיון: מדובר בחולה עם אירועים של איסכמיה מיוקרדיאלית במנוחה (תעוקה בלתי יציבה) המוגדר כ- NSTSE ACS High-Risk Non ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome, לאור הופעת צניחות מקטע ST בא.ק.ג. ולאור רמת טרופונין I מוגברת. רמת הטרופונין המוגברת ללא עליה מקבילה ב- CKMB, מעידה על קיום נזק מיוקרדיאלי מינימלי ומעידה על סיכון מוגבר לאוטם גדול יותר או מוות.

 האסטרטגיה הטיפולית בחולה כזה כוללת טיפול אנטי טרומבוטי משולב, וביצוע מוקדם של התערבות מילעורית.

ספרות: NEJM 2001;344:1879, מחקר ה- TACTICS TIMI 18 בו נבדקו 2220 חולים עם NSTSE ACS, אשר טופלו כולם באספירין הפרין וטירופיבאן (אגרסטט) וחולקו בצורה ראנדומאלית לאסטרטגיית טיפול “חודרנית מוקדמת” (Early Invasive) בה עברו החולים התערבות מילעורית בתוך 4-48 שעות, לעומת אסטרטגיית טיפול שמרנית מעט יותר בה הופנו החולים לצנתור רק במידה והיתה עדות אוביקטיבית להמשך קיום איסכמיה ספונטנית או במבחן מאמץ.

 במעקב ל- 6 חודשים נראה יתרון משמעותי לאסטרטגיית טיפול “חודרנית מוקדמת” בהשוואה לגישה השמרנית יותר, בהפחתה משמעותית במספר האירועים הקרדיאליים החשובים בחולים שטופלו בשילוב של חוסם רצפטור הטסיות IIb/IIIa ביחד עם צנתור טיפולי מוקדם.

תגובות רוצה להצטרף לדיון?

אין תגובות עדיין. היה הראשון להגיב!

מאמרים

לכל המאמרים

כניסת צוות רפואי

הכניסה לאתר מותרת אך ורק לצוות הרפואי

לקבלת קוד אימות לנייד ולמייל, יש למלא את כתובת המייל ואת מספר הטלפון שלך

עדיין לא נרשמת? באפשרותך לבצע רישום כאן