Surveillance programme of cirrhotic patients for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma: a cost effectiveness analysis .L Bolondi, S Sofia, S Siringo, S Gaiani, A Casali, G Zironi, F Piscaglia, L Gramantieri, M Zanetti, and M Sherman. Gut 2001; 48: 251-259.

סרטן הפטוצלולרי מהווה גורם תמותה חשוב בחולי שחמת. סרטן זה מלווה בשחמת בכ-90% מן המקרים וגילוי וטיפול מוקדמים עשויים לשפר את הישרדות החולים במחלה זו. הבסיס לגילוי מוקדם של סרטן הכבד בחולי שחמת הוא בדיקת אולטרסאונד בשילוב בדיקת Alpha-feto-protein. שכיחות סרטן הכבד במדינות המערב כמו גם במזרח הרחוק נע בשיעורים שבין 3 6.5% לשנת מעקב ומלווה ברוב המקרים ברמות AFP גבוהות. עבודות אפידמיולוגיות הראו גם כי מין זכר, נגיף HBV, נגיף HCV, שתיית אלכוהול ועירויי דם קודמים היו גורמי סיכון לסרטן הכבד בחולי שחמת. עבודות הראו גם כי גידולים שנמצאו במסגרת סקר מקדים נטו להיות קטנים יותר וממוקמים באונה אחת.

מטרה
מטרת העבודה הנוכחית היתה להעריך את היעילות הכלכלית של סקירה מוקדמת לגילוי סרטן הכבד בחולי שחמת

נבדקים ושיטות
בין השנים 1989 ל 1991 נבדקו חולים עם שחמת הכבד שהוכחה בביופסית כבד או בדרך קלינית-ביוכימית-סונוגרפית/אנדוסקופית. עיבוד המקרים כלל בדיקה כללית, בדיקות ביוכימיות, רמת AFP בסרום, אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה ואולטרסאונד בטן. במקרה ונמצאה קשרית חשודה בUS בוצע CT בטן וניקור הקשרית. במקרה של תשובה שלילית חזרו על הפעולה כל 3 חדשים לבדיקה האם יש גדילת הממצא. אנגיוגרפיה ומיפוי ליפיודול בוצעו רק לצורך טיפולי. קבוצת ביקורת שימשה קבוצת חולי סרטן הכבד שנמצא באקראי ולא נכללו בסקר לגילוי מוקדם באותם שנים ואשר הופנו לטיפול.

תכנית הטיפול
כאשר אובחן סרטן הכבד, הוצע הפרוטוקול הטיפולי הבא לכל החולים ב- 2 קבוצות הטיפול:
1) כריתת השאת בחולים עם Child-Pugh A ונגע ממוקם פריפרית
2) הזרקת אתנול או כמואמבוליזציה לחולים עם Child-Pugh B מעל גיל 60 ונגע בודד, או Child-Pugh A עם נגע בודד מרכזי מעל גיל 60, לחולים שמסרבים ניתוח או לחולים עם 2-3 נגעים.
3) כמואמבוליזציה בכל מקרה עם יותר מ- 3 נגעים או בסרטן דיפוזי התופס פחות מ- 30% מפרנכימת הכבד.
4) השתלת כבד הוצעה לכל החולים עם נגע בודד מתחת גיל 60, למעט חולי Child A בהם בוצעה רסקציה.

תוצאות
משך המעקב הממוצע בקבוצת 313 חולי שחמת היה 56 חדשים. נמצאו 74קשריות חשודות בUS 23.6% . מתוכן הוכחה נוכחות סרטן הכבד כבר בתחילה באמצעות ביופסיה ב- 61 מקרים (19.5%).

תמונה מס' 1:
שיעור מצטבר של חולי שחמת ללא סרטן הכבד בקבוצת קוהורט של 313 חולי שחמת. שיעור הופעת סרטן הכבד הוא 4.1% לשנה

הרגישות והסגוליות של בדיקת AFP עם ערך סף של 20 נאנוגרם/ד"ל היו 41% ו- 82% בהתאמה. לא היה אף מקרה של AFP>200 יחידות ללא הדגמה של קשרית בUS.

גורמי סיכון
מבין 61 חולי שחמת שפיתחו סרטן היו 57.4% עם Child A, 34.4% בשלב B ו- 8.2% בשלב C. ניתוח רב-משתנים מראה כי התפתחות סרטן הכבד היתה קשורה במין זכרי, AFP מעל 20 נאנוגרם/ד"ל בכניסה למחקר, Child B ו- C.

תמונה 2:
שיעור מצטבר של חולי שחמת ללא סרטן הכבד לפי דרגת השחמת (Child) ורמת AFP בכניסה למחקר
. 1, Child-Pugh class B/C and AFP >20 ng/ml (n=26);
2,Child-Pugh class A and AFP 20 ng/ml (n=27);
4, Child-Pugh class B/C and AFP <20
ng/ml (n=87).

תמונה מס' 3:
הישרדות חולים עם סרטן הכבד בקבוצת המחקר (1) ובקבוצת הביקורת (2)
1, HCC detected in surveilled patients (36 dead, 25 censored);
2, HCC detected in unsurveilled patients (95 dead, nine censored).

כפי שניתן להתרשם הישרדות החולים לאחר 32 חדשים הייתה משמעותית יותר בקבוצת המחקר מאשר בקבוצה שנתגלתה באופן אקראי. אולם ההבדל פחת בהמשך.

עלויות
עלות כוללת של התכנית לגילוי מוקדם הגיעה לכדי
753226$, המחיר לסרטן כבד בר-טיפול
היה 17934$ והמחיר להצלת שנת חיים אחת היה 12993$

מסקנות
גילוי מוקדם להתפתחות סרטן הכבד בחולי שחמת מצריך משאבים כספיים גדולים ויעילותו מוגבלת במונחים של הישרדות החולים. ההחלטה באשר להקמת מערכת לגילוי מוקדם תלויה כנראה בשכיחות המחלה ובמשאבים כספיים של המדינה בה מדובר

למאמר