Green MF.
N.Engl.J.Med 2001;345:54.

עד שנות ה- 80 היה מקובל ששיעור הקרעים בלידות חוזרות (לאחר ניתוח קיסרי) הוא למעלה מאחוז וכי כשליש מהילודים (בלידות עם קרעים) נפטרים במהלך לידות אלו. נתונים אלו הובילו ל"אקסיומה" פעם קיסרי > תמיד קיסרי .
בשלהי שנות ה-80 שיעור הניתוחים בקיסריים הגיע (בארה"ב) ל- 23% – מהם כשליש היו באינדיקציה של ניתוחים חוזרים. באותה התקופה, פורסמו מספר מחקרים אשר הדגימו כי לידה וגינלית לאחר ניתוח קיסרי (VBAC) איננה קשורה בשיעור מוגבר של תמותה פרינטלית. לכן, היה זה אך טבעי לנסות וצמצם את שיעור הניתוחים הקיסריים ע"י עידוד וחינוך הצוות הרפואי להתחיל במדיניות של ניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי. יתר על כן, חברות הביטוח אשר הפסידו רבות מהשיעור הגבוה של הניתוחים הקיסריים, תמכו ביוזמה (חלקן אף הקצין וסרב לשלם בעבור ניתוחים באם לא בוצע ניסיון ללידה וגינלית). עם השרשת המגמה החלו להופיע דיווחים המצביעים על שיעור מוגבר (אם כי נמוך) של תחלואה ותמותה אימהית ועוברית בקשר עם VBAC. סיבוכים אלו נבעו ברובם מקרעים של הרחם ולכן התמקדו מחקרים רבים בסימנים ובגורמים הפרוגנוסטים לקרע של הרחם ולהצלחה של VBAC .
המחקר הנרחב הנוכחי מצביע כאמור על שיעור של קרעים הנע בין 0.16% בניתוחים מתוכננים ל- 0.52% בניסיון VBAC. שיעור זה גבוה יותר בנשים אשר עוברות השראת לידה ובמיוחד נשים אשר טופלו בפרוסטגלנדינים (2.45%). הנתונים במחקר נלקחו אמנם מ"גיליונות אבחנות" אולם השיעור הגבוה של הסיבוכים הקשורים לקרעים מצביע כי מדובר בקרעים בעלי משמעות קלינית ולא dehiscence אסימפטומטי. אמנם מחקר זה הינו תצפיתי ולא השוואתי רנדומלי אולם גם בהסתייגות זאת יש להדגיש את השיעור הגבוה פי 10 !!! של מות עוברים בקרב נשים אשר החלו במדיניות VBAC .
הסיכון היחסי לקרע של הרחם בניסיון VBAC במחקר זה עומד על 3.1. שיעור זה קרוב לשיעור של 2.1 RR אשר נמצא ב- meta-analysis אשר כלל 11 מחקרים ו- 39,000 לידות. יש לציין כי ב- meta-analysis זה נמצא גם שיעור גבוה יותר של ציון אפגר נמוך ותמותה עוברית בקרב נשים אשר החלו ב- VBAC.
מנגד לנתונים הנ"ל יש להזכיר כי לידה וגינלית כרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר, אשפוז ותקופת החלמה קצרה יותר וכרוכה בפחות "אי-נעימות". נשים המתעתדות להרות שוב עשויות להעדיף יילוד וגינלי הכרוך בשיעור מופחת של שליה נעוצה, שליית פתח וסיבוכים הקשורים מניתוחים בטניים (הדבקויות וכו'). על כל זאת יש להוסיף את המשפיעים החברתיים-תרבותיים אשר במגזרים מסוימים רואים בניתוח הקיסרי כ"פוגם" .
כאשר דנים בסוגיית היילוד לאחר ניתוח קיסרי, האופציות השונות והסיכונים הנלווים יש לזכור כי קיים הבדל בין צורת החשיבה ואומדן הסיכון המתבצע ע"י איש המקצוע לבין הערכת הסיכון ע"י ההדיוט. בעוד איש המקצוע שוקל סיכונים ע"פ ההפרש שבשכיחות הסיבוכים (לדוגמא שיעור התמותה הפרינטלית בניסיון VBAC הוא 5.8/1,000 לעומת 3.4/1,000 בניתוח חוזר קרי ב- 417 ניתוחים נוספים ניתן להפחית את התמותה הפרינטלית בילוד אחד), ההדיוט שוקל את הסיכון ע"פ מידת המורא שסיכון זה מטיל עליו. מידת המורא מהתוצאה הלא רצויה מבוססת על התמותה הכרוכה, התוצאה הלא הפיכה וחוסר האפשרות לחזות תוצאה זאת. מחקרים העוסקים בכך עד עתה הדגימו כי קרע של הרחם קשה לחיזוי ושכיחותו לא ירדה עם שנות הניסיון ב- VBAC.
לפיכך, כאשר מייעצים לאישה לגבי האפשרויות שעומדות בפניה בלידתה השנייה לאחר ניתוח קיסרי ובזמן החתמת על ההסכמה מיידעת, יש לציין בפניה כי הסיכון לקרע של הרחם עולה פי 3 בתחילתה של לידה ספונטאנית (ועד פי 15 בהשראת לידה ) – וכי במידה ואכן יתרחש קרע של הרחם הסיכון לתמותת התינוק עומדת על פי 10. יהיו בודאי זוגות אחדים שימשיכו לסבור כמקובל כי סיכונים אלו נמוכים יחסית ועל כן סבירים ומצדיקים ניסיון יילוד ואגינלי. אולם, המחבר מציין כי במקרה והזוג שואל: "מהי הדרך הבטוחה ביותר ללידת תינוקי הבא ?" חובה על המיילד לאמור "בניתוח קיסרי חוזר".

COST-EFFECTIVENESS OF TRIAL OF LABOR AFTER PREVIOUS CESAREAN.
Chung A., Macario A., El-Sayed YY, Riley ET, Duncan B. and Druzin ML.
Obstet Gynecol 2001; 97(6):932.

INTRVAL BETWEEN DECISION AND DELIVERY BY CESAREAN SECTION ARE CURRENT STANDARTS ACHIEVANLE ?
OBSERVATIONAL CASE SERIES.
Tuttnell DJ, Wilkinson K and Beresford N.
BMJ 2001;322:1330.

VGINAL CLINDAMYCIN IN PREVENTING PRETERM BIRTH AND PERIPARTAL INFECTIONS IN ASYMPTOMATIC WOMEN WITH BACTERIAL VAGINOSIS: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.

Kekki M., Kurki T., Pelkonen J., Kurkinen-Raty M., Cacciatore B and Paavonen J.
Obstet Gynecol 2001; 97(5):643.