הנחיות עדכניות מטעם ה-AHA/ACC לאיזון פרופיל השומנים בדם משנת 2018 הרחיבו את נושא הטיפול התרופתי למניעה ראשונית בכלל קבוצות הגיל וכללו שינויים גם בסיווג מטופלים לטיפול למניעה שניונית.

להלן חמשת הנושאים המרכזיים בהנחיות העדכניות:

1)     חשיבות מרכזית לשינויים באורח החיים לאורך החיים

ההמלצות העדכניות כוללות התייחסות גם לילדים (גילאי 0-18 שנים). התערבויות לשינוי אורח החיים כוללות שינויים תזונתיים, בקרת משקל, פעילות גופנית סדירה ואי-שימוש בטבק. ההנחיות תומכות באורח חיים בריא כבסיס למניעה ואיזון גורמי סיכון למחלה טרשתית לאורך החיים.

2)     התועלת של תוספת טיפול מעבר לסטטינים בחולים בסיכון גבוה מאוד

מאחר ובחולים בסיכון האבסולוטי הגבוה ביותר צפויה תועלת לטיפול הכי אגרסיבי להפחתת LDL, ההנחיות העדכניות זיהו קבוצת חולים בסיכון גבוה מאוד בקרב המיועדים לטיפול למניעה שניונית. במידה וטיפול בסטטינים במינון נסבל מקסימאלי ושינוי אורחות חיים לא הובילו לערכי LDL נמוכים מ-70 מ”ג/ד”ל, יש לשקול תוספת טיפול. Ezetimibe מומלץ כקו-טיפול ראשון, כאשר ניתן לשקול טיפול במעכבי PCSK9 (Alirocumab או Evolocumab).

ההנחיות ממליצות גם על סף LDL של 100 מ”ג/ד”ל בחולים נבחרים בסיכון גבוה באלו עם היפרכולסטרולמיה משפחתית הטרוזיגוטית. גם בחולים אלו תתכן תועלת לטיפול תרופתי נוסף, במידה וסטטינים אינם מובילים להשגת יעד LDL של מתחת ל-100 מ”ג/ד”ל.

3)     דיון בין הרופא והמטופל בטרם החלטה על הטיפול

בהנחיות העדכניות מדגישים שוב את חשיבות הדיונים אודות הסיכון בין הרופא והמטופל בכל קבוצות הגיל. ההנחיות מציעות גישה בת שלושה שלבים במטרה לסייע להבהיר למטופלים את הסיכון: הצעד הראשון כולל חישוב של הסיכון של המטופל למחלה קרדיווסקולארית בתוך 10 שנים; לאחר מכן, יש לזהות גורמים נוספים המעלים את הסיכון של המטופל הפרטני; לבסוף, יש לקבוע את מדד הסידן בעורקים הכליליים  (כפי שנדון בסעיף הבא).

4)     מדד CAC עשוי לסווג מחדש חולים בסיכון גבולי או בינוני כאשר ההחלטה אינה ברורה

קביעת מדד CAC (Coronary Artery Calcification) הינה הצעד האחרון בגישה בת שלושה שלבים להצגת חשיבות הטיפול לאיזון פרופיל השומנים למטופלים בגילאי 40-75 שנים. למרות שהבדיקה אינה מומלצת באופן גורף, שני מחקרים באיכות גבוהה העידו כי מדד CAC עשוי לסייע בחולים נבחרים בסיכון בינוני, בהם ההחלטה אודות הטיפול אינה ברורה. מדד זה עשוי לזהות חולים בעלי הסיכוי הגבוה ביותר לתועלת של טיפול או מקרים בהם ניתן לחסוך את הטיפול בסטטינים.

5)     אין לדחות בדיקות סקר וטיפול בהיפרכולסטרולמיה משפחתית

ההנחיות העדכניות מדגישות את חשיבות זיהוי חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית בכל גיל. לאחר זיהוי חולה כזה, יש להשלים בדיקות סקר של קרובי המשפחה לזיהוי חולים נוספים. ההנחיות אינן ממליצות על שימוש במחשבוני סיכון במטרה לקבוע התאמה לטיפול בסטטינים כמניעה ראשונית בחולים מעל גיל 75 שנים מאחר ודרושים מחקרים נוספים בנושא. עם זאת, ההנחיות תומכות בתועלת של טיפול בסטטינים למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם.

לידיעה במדסקייפ