אצל 1 מ- 2 נכשל הניתוח לתיקון הצניחה בשל השימוש בגישה טיפולית ישנה.

מהפך טיפולי: על פי המחקר החדש לגישה החדשה אחוזי הצלחה ניכרים 82.3% לעומת 47.5% בגישה הישנה

המשמעות לנשים:

מניעת ניתוחים חוזרים וחזרת התסמינים

על נשים לבקש להיות מנותחות בגישה החדשה ולוודא מיומנות המנתח בביצוע הפעולה

הניתוחים כלולים בסל הבריאות וניתנים לנשים המתאימות לניתוח במימון מלא

ניסח: ד”ר רוברט מולנר, מנהל השירות לרצפת האגן ואורו-גינקולוגיה במחלקה במרכז רפואי ”העמק”

(NEJM), אחד העיתונים המובילים והנחשבים בעולם הרפואה, התפרסם לפני כחודש מחקר שמחולל מהפך טיפולי באחת הבעיות הנשיות הנפוצות ביותר צניחת קירות הנרתיק, הרחם ושלפוחית השתן. המחקר בדק מהי הדרך האופטימלית לטפל בנשים בכדי להימנע מניתוחים חוזרים: האם בניתוח משחזר של האנטומיה של האגן, או על ידי שימוש בשתלים (רשתות) לתיקון צניחת הקיר הקדמי של הנרתיק ( Cystocele ). התוצאות שהתקבלו במעקב של שנה היו מדהימות ובעלות מובהקות סטטיסטית והראו שלתיקון הקיר הקדמי עם שתל אחוזי הצלחה של 82.3% לעומת זאת לתיקון ללא שתל אחוזי הצלחה של 47.5%. תוצאה כה חד משמעית במחקר בעל איכויות גבוהות  מעבירות את התיקון הקדמי ללא שתל לארכיון ההיסטורי.

המחקר בוצע ב- 53 בתי חולים בארצות סקנדינביה וכלל שתי זרועות טיפול. בכל זרוע השתתפו נשים עם מאפיינים אישיים דומים (היקף מספרי זה נתן למחקר את החוזק הרצוי). בקבוצה אחת שמנתה 200 נשים תיקנו הרופאים את הקיר הקדמי של הנרתיק עם רשת תומכת  ובקבוצה השנייה (186 נשים) תיקנו את הקיר הקדמי בעזרת שחזור רקמת החיבור הקיימת בגוף האישה.

מחקר זה סתם את הגולל על שנים רבות שבהם בכל כינוס מדעי הקשור לרצפת האגן הועלתה השאלה האם לתקן את צניחת הקיר הקדמי בניתוח ראשוני עם שתל או לא. מאחר ועד כה לא היה מחקר שבדק את הנושא, הדעות, שביטאו גישות שונות, היו תמיד חלוקות.

1 מ-2 נשים בעשור החמישי לחייה צפויה לסבול מצניחת קירות הנרתיק.  הצניחה נגרמת כתוצאה מחולשה של רקמת החיבור בגוף בשילוב עם נזק מוקדם כתוצאה מהריונות ולידות. הצניחה יכולה להופיע בקיר הקדמי של הנרתיק, באחורי, ברחם, או להיות משולבת. צניחת הקיר הקדמי שכיחה מאוד ומלווה בצניחת שלפוחית השתן, שתסמיניה הם קושי במתן שתן, או צורך תכוף ובלתי נשלט להטיל שתן. בנוסף, הנשים סובלות מבלט היוצא מפתח הנרתיק שגורם, בין היתר, לקושי בהליכה, לכאבים בקיום יחסי מין ולכאב “מושך” בבטן התחתונה. תסמינים אלה פוגעים בצורה קשה באיכות החיים ואף על פי כן נשים נוטות לדחות את הטיפול, לעיתים במחיר של גרימת נזק כרוני לרצפת האגן שמתבטא בכאב, בהחמרת התסמינים במערכת השתן והחמרה בדרגת הצניחה. הטיפול בצניחה הוא ניתוחי ועד כה תיקנו את הצניחה על ידי שחזור רקמת החיבור, או על ידי רשת תומכת. בהתחשב בעובדה שהצניחה נגרמה כתוצאה מחולשה של רקמת החיבור, אין זה מפתיע שאצל כל אישה שנייה (50% מהמנותחות) נכשל ניתוח שחזור רקמת החיבור בעיקר בקיר הקדמי. המשמעות היתה ש-50% מהנשים המשיכו לסבול מאותם תסמינים שבגינם פנו לניתוח והזדקקו לניתוח חוזר. עם כשלון הניתוח הראשון חלק מהמנתחים נהגו להשתמש בניתוח השני ברשת תומכת. 

בשנים האחרונות חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בשתלים לתיקון צניחת קירות הנרתיק, עם זאת הם מצריכים יכולת ניתוחית גבוהה של המנתח (בישראל מבצעים את הניתוחים המתקדמים אורו- גיניקולוגים). נוכח סיבוכים שנגרמו בעבר למטופלות, פרסם מנהל התרופות והמזון האמריקאי (FDA) הודעת אזהרה שניתוחים אלה יתבצעו רק על ידי מנתחים בעלי ניסיון בתחום ושהסיבוכים יוסברו למטופלת, דבר שאינו מפתיע וצריך להתבצע ממילא בכל ניתוח. אזהרה זו עודדה מנתחי רצפת אגן שלא ביצעו ניתוחים עם שתלים להמשיך לבצע ניתוחי חיזוק רקמת חיבור, שממילא פגומה ולכן אחוזי ההצלחה היו נמוכים מהרצוי.  

מחקר חשוב זה נתן מענה, למצב לא הגיוני, שבו חלק לא קטן  ממנתחי רצפת האגן בעולם ניתחו בשיטות בעלות אחוזי הצלחה נמוכים, רק מפני חשש מהסיבוכים של הניתוחים האחרים. מחקרים בעולם הרפואה מסווגים לפי איכותם, מחקר זה בוצע באיכות הגבוהה ביותר ולכן פורסם באחד מהעיתונים הנחשבים ביותר. פרסום בעיתון זה מחייב את הרופאים המנתחים או לפחות  מצריך  הסבר מדוע לנהוג אחרת.

במחקר נמצא, כי מבחינת סיבוכים בטווח הקצר לנשים שנותחו עם שתלים לקח יותר זמן לחזור למתן שתן עצמוני והיו יותר כאבים במפשעות- שתי בעיות שחלפו בהמשך. בטווח הארוך ההבדל היחידי המשמעותי היה שבזרוע המחקר עם השתל הייתה יציאה של חלק קטן מהשתל ב-3% מהמקרים, ולבעיה זו פתרון פשוט: כריתת החלק שיצא, שלרוב גודלו כ-1-2 ס”מ, בהרדמה מקומית. 

לאור השוני המהותי באחוזי ההצלחה שבין שתי השיטות והסיבוכים האפשריים, על מנתחי רצפת אגן ליישר קו ולהשתמש בשתלים בתיקון הקיר הקדמי.  חשוב מאד לבצע את הניתוח אצל מנתח בעל ניסיון בניתוחים מסוג זה, שביצע  מספר רב של ניתוחים.

במדינת ישראל ניתוחים אלה כלולים בסל הבריאות וניתנים לנשים המתאימות לניתוח במימון מלא.

רקע :  האנטומיה של רצפת האגן

רצפת האגן הוא שמו של מעין “ערסל” שרירי, שבתוכו מונחים איברי האגן: שלפוחית השתן, הרחם והחלחולת. רצפת האגן מורכבת מרקמות חיבור, עצבים, כלי דם, ושרירים. רצפת אגן בריאה חשובה לתפקוד תקין של מערכת השתן, המין והצואה. אם היא חלשה מדי או מכווצת יותר מדי תפקודה נפגע. לשרירי רצפת האגן מספר תפקידים: כיווצם גורם לסגירת הסוגרים, לנשיאת אברי האגן ולהפעלתם של מספר רפלקסים. שרירי רצפת האגן מסייעים לנו לשלוט על הצרכים. הם עוזרים גם בשמירה על מנח נכון של השלפוחית, הרחם והחלחולת. בנוסף, שרירים אלו נחוצים לנו גם לתפקוד מיני (זיקפה ואורגזמה) וללידה (השרירים תומכים בראש התינוק, כשהוא מתכונן לרדת לתעלת הלידה).

כאשר השרירים הללו נפגעים, יכולתם לתמוך באברי האגן ניזוקה. ריפיון השרירים גורם לכך שכל פעילות המגבירה את הלחץ התוך בטני : שיעול, עיטוש, קפיצה, ריצה, צחוק, נשיאת משקל, מפעילה לחץ על איברי האגן. רצפת אגן רפויה גורמת לקושי בשליטה על סוגרים (שתן ואף צואה) ולצניחת האיברים שמערסלת בתוכה רצפת האגן, כמו רחם ושלפוחית שתן.

למה זה קורה? מהרבה סיבות: הריון ולידה, ניתוחים קיסריים, השמנה, מחלות ריאתיות כרוניות (שיעול תכוף), גיל מעבר וירידה ברמת האסטרוגן שאחראי, בין היתר על האלסטיות של השרירים. בעיות על רקע גנטי, מחלות נוירולוגיות ועוד.

למאמר