מאת ד”ר אולה קראסיק

האגודה האנדוקרינית פרסמה הנחיות חדשות לאבחון וטיפול בחולים עם היפרפרולקטינמיה (hyperprolactinemia ). ההנחיות פורסמו בגליון פברואר של כתב העת Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism .

היפרפרולקטינמיה הינה מצב של רמה גבוהה של ההורמון פרולקטין בדם. המצב קשור לחוסר פוריות, חשק מיני ירוד וירידת מסת עצם. הסיבות האפשריות כוללות תרופות מסויימות, אי ספיקת כליות, היפותירואידיזם, גידולים ביותרת המח (pituitary או היפופיזה) או parasellar . ההנחיות מתרכזות באבחון המצב, זיהוי הסיבה להיפרפרולקטינמיה ובחירת הטיפול המתאים ביותר.

המלצות לאבחון היפרפרולקטינמיה

* מדידה בודדת של פרולקטין בדם יכולה לאשר את האבחנה באם הרמה היא מעל הגבול העליון של הנורמה, בתנאי שהדם נלקח ללא לחץ מוגבר בזמן הדקירה. מדידות דינמיות של הפרשת פרולקטין אינן מומלצות יותר לאבחון היפרפרולקטינמיה.

* הערכת macroprolactin מומלצת במטופלים עם היפרפרולקטינמיה אסימפטומטית.

* במקרים של חוסר התאמה בין גידול גדול בהיפופיזה לבין רמת פרולקטין גבוהה ברמה בינונית, מומלץ לבצע מהילות עוקבות של בדיקות הדם, על מנת לבטל “hook effect” . זהו מצב שבו כמות גבוהה מאד של אנטיגן משפיעה על יכולת הקישור של הנוגדן וכך תוצאת הבדיקה יוצאת נמוכה באופן שגוי.

המלצות לטיפול בהיפרפרולקטינמיה על רקע תרופתי

* בחולה סימפטומטי עם חשד להיפרפרולקטינמיה על רקע תרופתי, יש להפסיק את הטיפול בתרופה החשודה למשך 3 ימים, או לתת טיפול בתרופה חלופית, ואחרי כן לחזור על בדיקת רמת הפרולקטין בדם. יש להתייעץ ברופא המטפל של החולה לפני הפסקת או החלפת כל תרופה אנטי-פסיכוטית. אם לא ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי, ותחילת היפרפרולקטינמיה אינה מקבילה לתחילת הטיפול התרופתי החשוד, יש לבצע MRI של ההיפופיזה. הדבר עשוי לעזור להבדיל בין היפרפרולקטינמיה על רקע תרופתי לבין היפרפרולקטינמיה הנגרמת על ידי גידול בהיפופיזה או היפותלמוס.

* אין צורך לטפל בחולים עם היפרפרולקטינמיה אסימפטומטית על רקע תרופתי.

* בחולים עם היפוגונדיזם ממושך על רקע היפרפרולקטינמיה הנגרמת מתרופות, עם תסמינים של היפוגונדיזם או מסת עצם ירודה ניתן לטפל באסטרוגן או טסטוסטרון.

* אם לא ניתן להפסיק את התרופה הגורמת להיפרפרולקטינמיה, ניתן לשקול מתן זהיר של dopamine agonist תוך התייעצות עם הרופא המטפל של החולה.

המלצות לטיפול בפרולקטינומה

* בחולים עם מיקרואדנומה או מאקרואדנומה סימפטומטית המפרישה פרולקטין מומלץ לטפל ב-dopamine agonist על מנת להוריד את רמת הפרולקטין, להקטין את הגידול ולהחזיר תפקוד גונדלי. התרופה Cabergoline (קבאסר, קבותרים) יעילה יותר מאגוניסטים אחרים של דופמין בהורדת רמת הפרולקטין והקטנת גידולי היפופיזה.

* אין המלצה לטיפול באגוניסטים של דופמין בחולים אסימפטומטיים עם מיקרופרולקטינומה. בחולות עם מיקרואדנומה הסובלות מ-amenorrhea ניתן לטפל באגוניסטים של דופמין או גלולות למניעת הריון.

* בחולים המטופלים עם אגוניסטים של דופמין למשך לפחות שנתיים, ובהם רמת הפרולקטין חזרה לנורמה ולא ניתן לזהות גידול ב-MRI , ניתן להוריד ואף להפסיק את הטיפול בהדרגה תוך מעקב קליני ומעבדתי צמוד.

המלצות לטיפול בפרולקטינומה עמידה וממארת

* בחולים סימפטומטיים בהם רמת הפרולקטין אינה יורדת או הגידול אינו קטן, ניתן להעלות את המינון של אגוניסטים לדופמין.

* יש להעביר חולים אשר לא מגיבים ל-Bromocriptine (פארילק) לטיפול ב-Cabergoline .

* בחולים סימפטומטיים עם פרולקטינומה אשר לא סובלים מינונים גבוהים של Cabergoline , ואשר לא מגיבים לטיפול באגוניסטים של דופמין יש לשקול ניתוח בגישה trans-sphenoidal . חולות אשר לא סובלות Bromocriptineעשויות להגיב למתן תוך נרתיקי של התרופה. בחולים בהם הניתוח לא הצליח או בחולים עם פרולקטינומה ממארת אגרסיבית מומלץ לטפל בהקרנות.

* בחולים עם פרולקטינומה ממארת מומלץ לטפל ב-Temozolomide  (טמודאל).

המלצות לטיפול בפרולקטינומה בנשים בהריון

* בנשים עם פרולקטינומה יש להפסיק את הטיפול באגוניסטים של דופמין ברגע גילוי ההריון. הדבר לא תקף בנשים נבחרות עם מאקרואדנומה אינווזיבית או אדנומה הלוחצת על הכיאזמה האופטית.

* אין לבצע בדיקות רמת פרולקטין בדם במהלך ההריון.

* לא מומלץ לבצע MRI של ההיפופיזה במהלך ההריון בנשים עם מיקרואדנומה או מאקרואדנומה intrasellar , אלא אם קיימת תמונה קלינית של גדילת הגידול (כגון הפרעה בשדות ראייה).

* בנשים עם מאקרופרולקטינומה אשר לא מצטמקת תחת טיפול באגוניסטים של דופמין או בנשים אשר לא סובלות Bromocriptine או Cabergoline יש לשקול טיפול כירורגי טרם הכניסה להריון.

* בנשים בהריון עם פרולקטינומה אשר סובלות מכאבי ראש קשים ואו שינויים בשדה הראייה יש לבצע בדיקת שדות ראייה רשמית ובהמשך MRI ללא חומר ניגוד.

* בנשים בהריון עם גדילה סימפטומטית של פרולקטינומה מומלץ לטפל ב-Bromocriptine .

J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:273-288

לידיעה במדסקייפ