מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון נובמבר של ירחון Journal of Oncology Practice עולה כי גישה טיפולית מולטידיציפלינרית עשויה לשפר את השרידות בחולים עם סרטן ערמונית בסיכון גבוה. תוצאות 15 שנות ניסיון קליני של מרכז רפואי גדול המדווחות במחקר הדגימו כי אסטרטגיה זו הינה גורם מפתח בטיפול מוצלח במחלה אגרסיבית ומתקדמת מקומית בשלב III או IV.

החוקרים מצאו כי השרידות בחמש ובעשר שנים עבור מקרי סרטן הערמונית בשלב I ו-II מגיעה לכדי 100% בחולים אשר טופלו בגישה מולטידיציפלינרית במרכז ה-Kimmel Cancer Center (KCC) באוניברסיטת תומס ג’פרסון בפילדלפיה, פנסילבניה. לדבריהם, המספרים דומים לאלו של מחקרים קודמים בתחום. עם זאת, עבור מחלה בשלב III (T3N0M0) ושלב IV (T4N0M0), שיעור השרידות במרכזם עולה על זה של תוכנית ה-Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER).

הטיפול המיטבי לסרטן ערמונית ממוקם עדיין אינו ברור, מסבירים החוקרים, וישנן כמה אפשרויות טיפוליות. בחמש עשרה השנים האחרונות, הציע מרכז KCC למטופלים אשר אובחנו לראשונה כסובלים מסרטן גניטואורינרי כלשהו, וכן לאלו שפנו לצורך יעוץ נוסף, את האפשרות לעבור הערכה במסגרת מרפאה מולטידיציפלינרית.

החוקרים מסבירים כי היעד העיקרי של הגישה הטיפולית הנהוגה במרפאה המולטידיציפלינרית לסרטן גניטואורינרי במרכזם הינו לספק מידע מאוזן בצורה גלויה ומשתפת, כאשר כל המומחים הקליניים נמצאים במקום באותו הזמן. תהליך של קבלת החלטות משותפת באמצעות דיון בזמן אמת של מומחים שונים ביחס לסיכונים ולתועלת של כל טיפול עשוי לטענתם לצמצם את המצוקה ואת תחושות החרטה האפשריות שלאחר הטיפול.

צוות המרפאה השבועית עובד יחד עם הרופאים המפנים והמטופלים על מנת להתאים את תוכנית הטיפול לצרכי החולה הפרטני, ומספק לטענת החוקרים טיפול אונקולוגי מיטבי. בנוסף, משמשת המרפאה כמקור לחינוך עבור חולים ורופאים מתלמדים.

החוקרים מציינים כי הצוות המולטידיציפלינרי כולל אונקולוגים-אורולוגיים, אונקולוגים פנימאיים, פתולוגים, אונקולוגים קרינתיים תורנים, איש צוות המתאם את הטיפול בסרטן הערמונית (במשרה מלאה), אחיות אונוקולוגיות, מתאמי פרוטוקול (במשרה מלאה) המסייעים באיסוף מידע ממחקרים קליניים, וכן יועצים גנטיים הזמינים מעבר לשעות הפעילות הרגילות של המרפאה.

בצורה אידיאלית, מסבירים החוקרים, כל הגברים המטופלים ובני משפחותיהם יכולים היו לעבור הערכה במסגרת זו. עם זאת, בפועל מרבית הגברים נדרשים להגיע למומחים רבים במסגרות שונות על מנת לקבל את המידע לו זוכים מטופלי המרפאה באתר יחיד. לטענתם, הדבר אפשרי ולמעשה מומלץ בידי מרבית הארגונים המקצועיים הגדולים.

האם הגישה המולטידיציפלינרית עשויה לפעול גם מעבר לכותלי מרכזי הסרטן הגדולים? לטענת החוקרים, במסגרת הקהילה, יכולים המטופלים לקבל את המידע במלואו, אולם בדרך כלל אין הדבר מבוצע במרכז אחד בו נבדקים בידי מומחים רבים. פעמים רבות, צוותי ‘tumor board משמשים למטרה זו בקהילה, בהם קלינאים מציגים את מטופליהם לצורך התייעצות עם רופאים ומומחים אחרים. החוקרים מציינים כי מעולם לא הוכח כי גישה זו אכן משנה במידת מה את התוצא של החולה, אולם זו מייצגת עשייה מקובלת בקהילה.

החוקרים מוסיפים כי לא ידוע עליהם על גוף משמעותי של ספרות מקצועית המדגימה כי סוג זה של גישה משפרת תוצאות עבור סוגים אחרים של סרטן. קשה להבדיל לדבריו את הגישה הזו בה נוטלים חלק רופאים רבים מהגישות האחרות המכונות ‘מולטידיציפלינריות’ בספרות. לטענתם, עבודתם זו הינה הראשונה אשר נעשית ביחס לתוצאות סרטן הערמונית.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים, סבור אף הוא כי הגישה המולטידיציפלינרית הינה אידיאלית עבור חולים עם סרטן הערמונית, ובייחוד עבור אלו עם מחלה בסיכון גבוה או עם אפשרויות טיפוליות רבות שניתן לשקול. המומחה, העומד בראש מרפאה מולטידיציפלינרית דומה ב-Johns Hopkins University בבולטימור, מרילנד, מסביר כי מרפאתו דומה לזו שתוארה בעבודה הנוכחית. לדבריו, בעוד שהוא סבור כי חולים הנבדקים במסגרת זו מצליחים, יש צורך בראיות רבות יותר אודות השפעת הטיפול על השרידות.

אחת הסיבות לכך הינה כי חולים הבוחרים להיות מטופלים במסגרת מרפאה אקדמית מולטידיציפלינרית עשויים לדברי המומחה להיות שונים במצבם הסוציואקונומי וברמת השכלתם מאשר האוכלוסיה הכללית של חולים עם סרטן הערמונית.

לדברי המומחה, יש צורך בעריכת מחקר מקרה-ביקורת המשווה את תוצאות אלו המטופלים במסגרת מולטידיציפלינית ואת אלו המטופלים במסגרות אחרות. הוא מדגיש כי במחקר כזה יצטרך להתבצע תקנון קפדני לכל הערפלנים האפשריים, כדוגמת המצב הבריאותי ההתחלתי, שימוש בסטטינים וכיוצא באלה. רק באם יבוצע תיקנון לערפלנים אלו, טוען המומחה, ניתן יהיה להוכיח באופן מדעי כי הגישה המולטידיציפלינרית אכן עדיפה.

המומחה מציין כי רבים מהחולים הנבדקים במסגרת מרפאתו שבים להמשך הטיפול בקהילה. באותם מקרים, פעמים רבות ישנה עבודה משותפת עם הקלינאים באותן מרפאות על מנת לתאם את המשך הטיפול, הוא מסביר, ומוסיף כי נתקל במספר מרפאות מולטידיציפלינריות דומות בבתי חולים בקהילה.

עם זאת, הבעיה הניצבת בפני אותן מרפאות לדברי המומחה הינה נפח קטן יחסית של מחלה. במרפאות הקטנות יותר, מספר החולים עם אבחנה חדשה של סרטן הערמונית הינה ככל הנראה מעט נמוך יותר. לעומתן, המרפאות המולטידיציפליריות נוטות להיות רחבות יותר, וכך למשל מרפאה גניטואורינרית מולטידיציפלינרית עשויה לכלול חולים עם סרטן ערמונית, כליה ושלפוחית השתן.

הבדל נוסף אותו מזכיר המומחה הינו כי המרפאות המולטידיציפלינריות נוטות להתמקד יותר במקרים חדשים, בעוד שאחרות עשויות לעסוק יותר בטיפול המתמשך בחולים.

במחקר הנוכחי, ערכו החוקרים סקירה רטרוספקטיבית והשוו את השרידות הכוללת של חולים עם סרטן הערמונית המטופלים במרכז KCC עם אלו של חולים הכלולים במאגר ה-SEER. הניתוח בוצע ביחס לנתוני שנת 2006, עשר שנים לאחר הקמת המרפאה המולטידיציפלינרית במוסדם.

בסקירה נכלל מידע אנונימי ניתוחי וקרינתי וכן נסקר מאגר נתונים של כריתות ערמונית רדיקליות ולפרוסקופיות. החוקרים ביקשו להעריך את שביעות רצון המטופלים באמצעות שאלון סמוי של שישה פריטים.

החוקרים מדווחים כי פיזור החולים על פי דרגת מחלתם היה דומה בעוקבת KCC ובאלו של מאגרי ה-SEER וה-NCDB. עם זאת, הם מציינים כי אחוז מעט גבוה יותר מעוקבת ה-KCC היה בעל מחלה בשלב II או III (90.8% לעומת 87.7% ב-SEER ו-84.2% ב-NCDB). הגיל החציוני של חולים מעוקבת KCC עם מחלה בשלב II או III היה צעיר יותר מאלו של מאגר SEER (62 לעומת 73 שנים). עם זאת, לאחר תקנון לגיל, נותר היתרון השרידותי בקרב החולים שטופלו ב-KCC. בנוסף, הראתה עוקבת KCC מספר רב יותר של חולים השייכים למיעוטים גזעיים ואתניים.

עבור חולים עם סרטן הערמונית שלב III אשר טופלו ב-KCC, מציינים החוקרים כי הסבירות לשרידות על פי עקומת Kaplan-Meier הייתה 0.90 בתום 60 חודשים. זאת, לעומת 0.78 בעוקבת SEER. עבור חולים בשלב IV, הסבירות לשרידות הייתה 0.70 ו-0.50, בהתאמה.

בסך הכל, מסבירים החוקרים, חולים עם מחלה מתקדמת מקומית אשר טופלו ב-KCC הראו תוצאות טובות יותר כאשר הושוו למאגר ה-SEER הלאומי. לטענתם, ישנן מספר סיבות סבירות לממצא זה, לרבות מומחיות טכנית טובה יותר בקרב אונקולוגים-אורולוגיים לאחר התמחות-על ובקרב מנתחים הנעזרים ברובוטיקה, וכן אונקולוגים-קרינתיים עם עניין אקדמי ספציפי בסרטן הערמונית.

סיבות נוספות להבדל שנצפה עשויות לדברי החוקרים לכלול טיפול רפואי מתאים, טיפול תומך נוסף וחינוך החולים. לטענתם, האינטראקציה הקרובה בזמן-אמת עשויה אף היא לסייע בזיהוי החולים אשר יפיקו את התועלת הרבה ביותר מגישות הטיפול המשולבות, כגון טיפול קרינתי והורמונאלי, טיפול קרינתי אדג’ובנטי בתר-ניתוחי, או השתתפות במחקרים קליניים.

החוקרים סבורים כי תיאום הטיפול שהושג בידי צוות המרפאה המולטידיציפלינרית הינו גורם שיש לשקלו ברצינות כשמבקשים להעריך את הסיבות לתוצאות המשופרות של החולים שטופלו במסגרתה.

באשר לשביעות הרצון של המטופלים, מדווחים החוקרים כי זו הייתה גבוהה יותר בקרב חולים שטופלו בגישה המולטידיציפלינרית. לדבריהם, למעלה מ-90% מהחולים דיווחו כי חווייתם במסגרת הטיפול בתוכנית זו הייתה טובה או טובה מאוד וכי היו ממליצים עליה.

לבסוף, מציינים החוקרים כי יעד עיקרי של התוכנית היה לספק מידע מאוזן בצורה פתוחה ומשתפת, ולהשיג זמינות של המומחים המצויים כולם באותו המקום בעת ובעונה אחת. כאמור, הם סבורים כי תהליך קבלת החלטות משותפת באמצעות דיון של מומחים מתחומים שונים אודות הסיכונים והתועלת של כל טיפול עשוי לצמצם את מידת המצוקה והחרטה האפשרית שלאחר הטיפול. מרפאות מולטידיציפלינריות אחרות דיווחו אף הן על רמות דומות וגבוהות של שביעות רצון המטופלים, הם מוסיפים.

J Oncol Pract. 2010;6:e5-e10

לידיעה במדסקייפ