מאת ד”ר בן פודה שקד

ניתוח ראשוני להסרת הגידול לפני מתן כימותרפיה אדג’ובנטית הינו הטיפול המקובל עבור חולות עם סרטן שחלות מתקדם, אולם ממחקר בין-לאומי חדש אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון New England Journal of Medicine עולה כי חולות עם דרגה IIIC או IV של המחלה עשויות להרוויח באותה המידה כתוצאה מטיפול בכימותרפיה ניאואדג’ובנטית ולאחריה ניתוח.

החוקרים מסבירים כי התוצאות היו כמעט זהות ביחס לשרידות הכוללת ולשרידות ללא התקדמות המחלה, ומציעים כי הגישה הניאואדג’ובנטית עשויה להוריד את הסיכון לתמותה בתר-ניתוחית, דימום בדרגה 3 או 4, זיהום וסיבוכים ורידיים.

החוקרים מבקשים להדגיש כי הדבר נכון רק ביחס לחולות עם מחלה בדרגה IIIC או IV. לדבריהם, ניתוח ראשוני צריך להיוותר טיפול הבחירה בחולות עם שלבים מוקדמים יותר של סרטן השחלות.

במחקר הינו תוצר שיתוף פעולה של חוקרים מה-European Organization for Research and Treatment of Cancer Gynaecological Caner Group וה-National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, ובו נטלו חלק חוקרים מבלגיה, נורווגיה, קנדה, סקוטלנד, אנגליה, הולנד, איטליה וספרד.

החוקרים מדווחים תוצאות מ-632 חולות עם דרגה IIIC או IV של קרצינומה אפיתליאלית של השחלה, קרצינומה של החצוצרות או קרצינומה פריטוניאלית ראשונית. החולות הוקצו אקראית לעבור ניתוח debulking ראשוני ולאחריו טיפול כימותרפי המבוסס פלטינום או לחילופין לקבל טיפול כימותרפי ניאואדג’ובנטי מבוסס פלטינום ולאחריו הניתוח (Interval debulking surgery).

החוקרים מצאו כי יחס הסיכון לתמותה עמד על 0.98 עבור כימותרפיה ניאואדג’בנטית לעומת ניתוח ראשוני, וזה עבור התקדמות המחלה היה 1.01.

הגורם המנבא החזק ביותר לשרידות כוללת היה לדברי החוקרים רזקציה מלאה של כל המחלה המאקרוסקופית הן בקבוצת הניתוח הראשוני והן בקבוצת הכימותרפיה הניאואדג’ובנטית. הם מציינים כי גודל הגידול השיירי היה 10 מ”מ ומעלה (המתואר כ-debulikng מיטבי) ב-41.6% מהחולות בקבוצת הניתוח הראשוני לעומת 80.6% בחולות בקבוצת הכימותרפיה הניאואדג’ובנטית. עם זאת, נתונים המצויים בנספח המקוון למאמר מקרים כי רזקציה מלאה של הגידול הושגה בפחות ממחצית החולות אשר להן היו גידולים בגודל 10 מ”מ ומטה לאחר הניתוח הראשוני, ובשני שליש מאלו שהיו בעלות גידול של 10 מ”מ ומטה לאחר כימותרפיה ניאואדג’ובנטית.

בנוסף, נצפו לדברי החוקרים הבדלים מרשימים בשלמות הניתוח על פי המדינה בה בוצע. הם מדווחים כי בלגיה הייתה מקורן של מרבית החולות במחקר, וכי לא נצפתה מחלה שיירית ב-62.9% מהחולות בבלגיה אשר טופלו בניתוח ראשוני וב-87.3% מאלו שטופלו בכימותרפיה ניאואדגו’בנטית. הם מוסיפים כי אף מדינה אחרת שנכללה במחקר לא הגיעה לכדי תוצאות שכאלו בעקבות ניתוח ראשוני. שיעור הנשים בהן לא נותרה מחלה שיירית נע בין 3.9% בהולנד ו-11.1% בקנדה, הם מציינים.

באופן דומה, שיעור הנשים ללא מחלה שיירית בקבוצת הנשים שטופלו בכימותרפיה ניאואדג’ובנטית נע בין 27.7% בהולנד ו-42.9% באנגליה.

השרידות החציונית עמדה על 44.98 חודשים בחולות ללא מחלה שיירית לאחר ניתוח ראשוני ו-27.01 חודשים בחולות לאחר כימותרפיה ניאואדג’ובנטית. השרידות בתום חמש שנים הייתה 31.31% באלו ללא מחלה שיירית לאחר ניתוח ראשוני ו-17.52% לאחר כימותרפיה ניאואדג’ובנטית.

החוקרים מדגישים כי השרידות החציונית והשרידות בתום חמש שנים היו שתיהן טובות יותר בחולות אשר בהם נצפתה מידת מה של מחלה שיירית (1 עד 10 מ”מ) לאחר ניתוח ראשוני (32.36 חודשים ו-23.47%, בהתאמה) בהשוואה לאלו ללא מחלה שיירית לאחר כימותרפיה ניאואדג’ובנטית (27.01 חודשים ו-17.52%, בהתאמה).

החוקרים מוסיפים כי מחקרם זה כלל רק חולות עם מחלה נרחבת בדרגה IIIC או IV, וכי אין להשוות לפיכך את תוצאותיו לאלו בחולות בדרגה IIIB או בשלב מוקדם יותר של סרטן השחלות. בנוסף, הם מציינים כי החשיבות של שלילת גידולים ראשוניים אחרים (ובמיוחד ממקור גסטרואינטסטינלי) כשמבקשים לבחור חולות המתאימות לכימותרפיה ניאואדג’ובנטית.

החוקרים מסכמים כי כימותרפיה ניאואדג’ובנטית אינה נחותה בהשוואה לניתוח ציטורדוקטיבי ראשוני עבור חולות עם קרצינומה של השחלות בדרגה IIIC או IV. הם מוסיפים כי לא נצפו יתרונות משמעותיים עבור הטיפול הניאואדג’ובנטי או לחילופין עבור ניתוח ראשוני בכל הנוגע לשרידות, תופעות לוואי, איכות החיים או תחלואה ותמותה בתר-ניתוחיות.

לדברי החוקרים, על אף שמבנה המחקר לא אפשר השוואה בעלת תוקף סטטיסטי של תופעות לוואי, הרי שההיארעות הנמוכה יותר של תמותה בתר-ניתוחית, דימום בדרגה 3 או 4, זיהום וסיבוכים ורידיים הינה חשובה קלינית, כמו גם משך הניתוח הנדרש שהינו קצר משמעותית לאחר טיפול ניאואדג’ובנטי.

כמו כן, מציינים החוקרים כי הנתונים מצביעים על כך שנראה שחולות עם גרורות קטנות מאוד מרוויחות יותר כתוצאה מניתוח ראשוני, בעוד שאלו עם גידולים גדולים מרוויחות יותר כתוצאה מכימותרפיה ניאואדג’ובנטית וניתוח לאחריה.

לאור תוצאותיהם אלו, טוענים החוקרים כי המלצתם הינה לנסות ולהעריך עד כמה צפוי הניתוח להיות קשה. כך למשל, באם המדובר בחולה בת 75 שנים בה תוצאות סריקות ה-CT והלפרוסקופיה מראות גידולים נרחבים אשר יצריכו מידה רבה של כריתת מעי, ניתן לשקול כימותרפיה ניאואדג’ובנטית על פני ניתוח כצעד ראשון בטיפול. כך או כך, הם טוענים, יש לנקוט בגישה אגרסיבית, מאחר ומטרת הטיפול הינה שלא להשאיר מחלה שיירית, ולא להשאיר גידול שיירי ‘הקטן מ-10 מ”מ’.

שיקול נוסף הינה משך זמן הניתוח, מוסיפים החוקרים. לדבריהם, ניתוח ראשוני בסרטן שחלות נרחב מאוד בשלב III או IV עלול להצריך 7 שעות ניתוח, בעוד שניתוח באותה החולה לאחר טיפול ניאואדג’ובנטי עשוי להצריך 4.5 שעות בלבד.

החוקרים מציעים כי שיעור הרזקציה המלאה הנמוכים במחקר זה, בהשוואה לנתונים ממרכזים רפואיים אמריקאיים גדולים, עשוי לשקף הבדלים באוכלוסיית החולות, בכך שסדרות אמריקאיות עשויות היו לכלול חולות עם מחלה פחות נרחבת.

מומחה בתחום אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים ציין כי יש לברך את החוקרים על השלמת מחקר רב-מרכזי וגדול זה, ואולם הוא טוען כי מסקנותיו מאתגרות את ההבנה המקובלת ביחס לטיפול בסרטן מתקדם של השחלות. לדבריו, כמעט כל המחקרים האחרים בתחום מראים כי חולות העוברים ניתוח ראשוני להסרת הגידול מראות תוצאות טובות יותר.

המומחה מביע חשש ביחס לשלמות הניתוח במחקר זה. הוא מציין כי בארצות הברית ככלל, שיעורי ה-debulking המיטבי (מחלה שיירית של פחות מ-10 מ”מ) עומדים על למעלה מ-70% (בהשוואה ל-41% בלבד במחקר זה) וכי שני שליש מאלו הינם מלאים וללא מחלה שיירית (בהשוואה ל-19.2% במחקר הנוכחי).

המומחה מוסיף כי בחלק מהמרכזים שנכללו במחקר זה, הניתוח הראשוני אשר בוצע לא נבדל משמעותית מהיעדר ניתוח כלל. הוא מסכם כי המדובר במחקר חשוב, אולם כי תוצאותיו לא ניתנות בהכרח לתרגום לעשייה הקלינית באונקולוגיה כירורגית. הוא טוען כי היה מעניין לראות חזרה על מחקר זה בבתי החולים המשתתפים כאשר שיעור ה-debulking המיטבי הינה 75% ומעלה ושני שליש מחולות אלו אינן מראות מחלה שיירית.

N Engl J Med. 2010;363:943-953

לידיעה במדסקייפ