מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר רב-מרכזי חדש אשר הוצג בכנס השנתי של ה-European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) עולה כי חולים עם מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD) בדרגה 5 שהוקצו אקראית להתחיל את טיפולי הדיאליזה כשמגיעים לקצב סינון גלומרולרי משוער (Estimated glomerular filtration rate, eGFR) נמוך יותר הראו תוצאות דומות לאלו שהחלו את הדיאליזה מוקדם יותר. תוצאות המחקר פורסמו גם בגיליון יוני של ירחון New England Journal of Medicine (NEJM).

במהלך תקופת מעקב חציונית של 3.59 שנים, לא נצפו הבדלים מובהקים בתמותה או בתדירות תופעות הלוואי בין קבוצת החולים שהחלו דיאליזה מוקדם ובין קבוצת החולים שהחלו מאוחר יותר.

החוקרים מסבירים כי בבסיס הרעיון לעריכת המחקר הנוכחי עמדה השונות הקיימת בעשייה הקלינית בשאלה זו והמגמה העולמית לעבר התחלה מוקדמת יותר של טיפולי הדיאליזה. לדבריהם, רופאים חוששים שמא דחיית ההפניה והתחלת טיפולי הדיאליזה עלולה להשפיע לרעה על הפרוגנוזה. לפיכך, ביקשו במחקרם זה לבחון שמא התחלה מוקדמת של דיאליזה בחולים עם CKD בדרגה 5 הפחיתה את שיעור התמותה הכולל.

בין החודשים יולי 2000 ונובמבר 2008, 828 חולים מאוסטרליה וניו-זילנד בגילאי 18 שנים ומעלה הסובלים ממחלת כליות כרונית מתקדמת ומראים רמות eGFR של 10.0-15.0 mL/min/1.73m2 הוקצו אקראית להתחיל דיאליזה כשערכי ה-eGFR שלהם בין 10-14 mL/min/1.73m2 (קבוצת הטיפול המוקדם, ובה 404 חולים) או לחילופין כאשר הערכים מגיעים ל-5-7 mL/min/1.73m2 (קבוצת הטיפול המאוחר, ובה 424 חולים). החולים יכלו לעבור דיאליזה פריטוניאלית מתמשכת או המו דיאליזה, על פי העדפת הרופא המטפל. החולים בקבוצת הטיפול המאוחר יכלו להתחיל בטיפולי הדיאליזה כבר ב-eGRF של למעלה מ-7.0 mL/min/1.73m2 באם המליץ על כך הרופא, כמו למשל בעקבות תסמיניהם.

החוקרים מציינים כי כל המאפיינים הבסיסיים היו דומים בין שתי הקבוצות, לרבות הגורם למחלת הכליות הסופנית, תחלואה נלווית וסוגי התרופות שנטלו, וכי הקבוצות לא נבדלו משמעותית ביחס להתערבויות התרופתיות שקיבלו במהלך תקופת המעקב.

בתחילת המעקב, רמות ה-eGFR כפי שהוערכו באמצעות משוואת Cockroft-Gault (C-G eGFR) הייתה עבור שתי הקבוצות 13±1.4 mL/min/1.73m2, משקל החולים הממוצע עמד על 82 ק”ג וגילם היה 60 שנים בממוצע.

החולים מצויים היו תחת טיפול ומעקב נפרולוג למשך 30 חודשים לפני ההקצאה האקראית. 59 חולים הוקצו אולם לא החלו טיפול עד לתום תקופת המעקב, וזאת בעיקר מכיוון שרמות ה-eGFR שלהם לא ירדו לערכי המטרה או בשל מוות. במהלך המעקב, 78 חולים מקבוצת הטיפול המוקדם ו-74 חולים מקבוצת הטיפול המאוחר עברו השתלת כליה ונתוניהם נפסלו מניתוח.

החוקרים מדווחים כי בעת תחילת טיפולי הדיאליזה, הייתה רמת ה-C-G eGFR 12.0 mL/min/1.73m2 עבור קבוצת הטיפול המוקדם ו-9.8 mL/min/1.73m2 עבור קבוצת הטיפול המאוחר, עם הפרש ממוצע של 2.2 mL/min/1.73m2 (95% CI = 1.8-2.6; p < 0.001). בקבוצת הטיפול המוקדם, 18.6% החלו דיאליזה עם רמות C-G eGFR של פחות מ-10 mL/min/1.73m2, ואולם 75.9% מהחולים בקבוצת הטיפול המאוחר החלו דיאליזה עם רמות הגבוהות מ-7 mL/min/1.73m2, וזאת בעיקר בשל אורמיה (כך ב-234 חולים), עומס נוזלים (28 חולים) או החלטה של הרופא המטפל (25 חולים).

החוקרים מוסיפים כי החולים בקבוצת הטיפול המוקדם החלו טיפולי הדיאליזה תוך 1.8 חודשים בממוצע, לעומת 7.4 חודשים בממוצע בקבוצת הטיפול המאוחר, משמע הפרש של כחצי שנה. עם זאת, לא נצפה הבדל ביחס לפרק הזמן עד לתמותה בין שתי הקבוצות. תוך התייחסות לעקומת התמותה המצטברת לעומת הזמן, מסבירים החוקרים כי שני הקווים שהתקבלו הינם ליניאריים, וחופפים זה את זה לחלוטין. יחס הסיכון עמד על 1.04 בקבוצת הטיפול המוקדם (95% CI = 0.83-1.30; p = 0.75), ופרק הזמן החציוני למוות היה כ-7 שנים.

בנוסף, ביקשו החוקרים לבחון תוצאים נוספים, לרבות שילוב של אירועים קרדיווסקולאריים קטלניים או שאינם קטלניים, סך האירועים הזיהומיים והסיבוכים הזיהומיים. לדבריהם, אף אחד מתוצאים אלו לא הראה הבדל מובהק בין הקבוצות.

החוקרים מדגישים כי לא נצפתה עלייה בסיבוכים כתוצאה מהטיפולים. לא היו הבדלים בין הקבוצות ביחס לצורך ברביזיה של הגישה הורידית, זיהום של אתר הגישה, הפרעות רציניות במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים המצריכות אשפוז או צורך בקטטר גישה זמני לדיאליזה. בניתוח של תת-קבוצה של החולים, נמצא כי התוצאים שנבדקו לא נבדלו בצורה מובהקת על פי eGFR בסיסי, גיל, מין, סוכרת, מדד מסת הגוף (BMI), סיפור של מחלה קרדיווסקולארית או רמות אלבומין.

לפיכך, החוקרים טוענים כי תוצאותיהם מעידות על כך שהתחלה מוקדמת ומתוכננת של דיאליזה בחולים עם מחלת כליות בדרגה 5 במחקרם זה לא הייתה קשורה בשרידות משופרת או בתוצאות קליניות טובות יותר. בנוסף, ניתוח נתונים של תת-קבוצות שהוגדרו מראש מראה כי תוצאות אלו היו עקביות, וכי על אף הפרדה משמעותית קלינית הן ביחס ל-eGFR והן ביחס למועד התחלת טיפולי הדיאליזה, לא נצפו הבדלים. עם זאת, הם מציינים כי תוצאותיהם מראות כי בסביבה המאפשרת ניהול החולים מקרוב, ניתן לדחות את טיפולי הדיאליזה עד שערכי ה-GFR יורדים אל מתחת ל-7 mL/min/1.73m2 או עד להופעת סממנים קליניים מקובלים יותר לצורך בהתחלת הדיאליזה, וכי אין צורך להתחיל את הדיאליזה על בסיס הערכת ה-GFR לבדה.

לדברי החוקרים, עלה בידם לספק ראיות באיכות דרגה A לניסוח המלצות. הם טוענים כי חלק מיתרונות מחקרם זה טמונים בכך שבוצע במגוון סביבות קליניות וכי כלל מעקב ארוך טווח ומלא אחר החולים.

אחד מהכותבים של מאמר מערכת שפורסם באותו גיליון ואשר מתייחס לפרסום הדברים, משבח את המחקר, ועם זאת מעלה חשש שמא כעת, לאור תוצאותיו, עלולות ממשלות או גורמים מממנים אחרים לכפות חוקים לפיהם יותחל הטיפול בדיאליזה מאוחר יותר. למעשה, הוא מוסיף, המחקר הנוכחי מוכיח בפעם הראשונה במחקר טוב כי תסמינים קליניים הם שצריכים להנחות את קביעת מועד התחלת הדיאליזה, ולא מספרים של בדיקות מעבדה.

במאמר המערכת מציינים הכותבים כי 76% מהחולים שאמורים היו להתחיל את טיפולי הדיאליזה מאוחר החלו אותם בפועל מוקדם יותר מסיבות קליניות. משמעות הדבר לטענתם, כי כאשר החולה מתחיל לסבול מתסמיני המחלה, על הקלינאי לשקול התחלת דיאליזה וזאת ללא תלות בתפקוד הכלייתי.

מומחה בתחום הפרמקולוגיה הקלינית אשר נתבקש להגיב לפרסום הדברים טוען כי תוצאות המחקר הנוכחי ברורות מאוד, ועם זאת מעלה את אותה הנקודה לפיה מרבית החולים בקבוצת הטיפול המאוחר למעשה החלו את טיפולי הדיאליזה בטרם הגיעו לערכי היעד וזאת בעיקר בשל תסמיני אורמיה.

לדברי המומחה, נותרת פתוחה השאלה מה היה קורה לו מרבית החולים בקבוצה זו אכן היו מתחילים את הדיאליזה מאוחר כמתוכנן. מאידך, הוא משבח את החוקרים ומוסיף כי אין הדבר משנה במידה רבה, מאחר ועלה בידם להשיב על שאלה חשובה יותר. הוא מסכם כי על הקלינאים לפעול על פי צרכי המטופל הפרטני, ולא בהכרח על פי מספר בודד, המופיע בהנחיות לטיפול.

מתוך הכנס השנתי של ה-European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) שנערך בחודש יולי 2010 במינכן.

NEJM 2010

לידיעה במדסקייפ