מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות שני מחקרים חדשים שבדקו גברים שאובחנו כחולי סרטן ערמונית בסיכון נמוך, עולה כי מעקב פעיל הינו טיפול מקובל באוכלוסיה זו.

שני המחקרים, שאחד מהם פורסם בירחון Journal of the National Cancer Institute, והשני הוצג בכנס ה- American Society of Clinical Oncology, שונים במבניהם ובמטרותיהם, אולם הממצאים בשניהם מדגימים מהם הסיכונים הכרוכים בזניחת טיפול פעיל בנבדקים עם סיכון נמוך.

המחקר הראשון השווה גברים בסיכון נמוך וגברים בסיכון בינוני שטופלו במעקב פעיל (1,085 נבדקים) לעומת טיפול בכריתה רדיקאלית של הערמונית או טיפול בהקרנות (1,601 נבדקים).

מתוצאות מחקר זה עולה כי גברים עם סרטן ערמונית ממוקם בסיכון נמוך (T1, מדד Gleason < 6, ו PSA [prostate-specific antigen] < 10 נ”ג/מ”ל), הסיכון לתמותה תוך 10 שנים ממחלה זו עמד על 2.4% (95% CI, 1.2% – 4.1%) בקבוצת המעקב, ו 0.7% (95% CI, 0.3% – 1.4%) בקבוצת הטיפול.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי הממצא החשוב ביותר שעולה ממחקר זה וממחקרים קודמים בנושא, הינו כי שרידות ברוב החולים (להם מדד Gleason < 7) עם מחלה ממוקמת המטופלים באופן שמרני דומה לזו המופיעה בנבדקי ביקורת מותאמי גיל.

החוקרים מציינים כי שיעור גבוה יותר של נבדקים בריאים הוקצו לקבוצת הטיפול, ועל כן, יתכן והביאו לתוצאות פחות טובות בקבוצת המעקב הפעיל.  חולים עם צפי לתוחלת חיים קצרה יותר, נבחרו יותר לקבוצת המעקב הפעיל מאשר לקבוצת הטיפול.  יחד עם זאת, ניסיונות לשקף הטיות אלו בניתוח הסטטיסטי לא הניבו הערכות סיכון שונות בהרבה מאלו שהתקבלו מלכתחילה.

החוקרים מסיקים כי גישת המעקב הפעיל עשויה להיות הולמת עבור גברים רבים עם מחלה בסיכון נמוך.

אף על פי כן, החוקרים מזהירים כי זמן המעקב החציוני במחקרם עמד על 8.2 שנים, היות ורוב החולים המאובחנים עם סרטן ערמונית ממוקם הינם בני 60 עד 70 שנים ובעלי צפי לתוחלת חיים ארוכה יותר מ- 15 שנים, ועל כן יש לבצע מחקרים בעלי משך מעקב ארוך יותר.

המחקר השני הינו מחקר שנערך במוסד רפואי יחיד, והשווה את התוצאות הניתוחיות של גברים בסיכון נמוך שטופלו במעקב פעיל, ונזדקקו בסופו של התהליך לכריתת ערמונית רדיקאלית לעומת אלו שעברו ניתוח מיידי לכריתת הערמונית.

במחקר זה ביקשו החוקרים לבדוק האם מעקב פעיל מסכן את הסבירות לריפוי בגברים עם מחלה בסיכון נמוך, אשר בחרו באפשרות הזו בתחילה, אך לבסוף נאלצו לעבור ניתוח.

לדברי החוקרים, התשובה לשאלה זו טמונה בנסיבות שהובילו את החולה לעבור לבסוף ניתוח לכריתת הערמונית.

החל משנת 1995, 772 גברים נכללו בתוכנית המעקב הפעיל.  הקריטריונים להכללה בתוכנית זו הינם מדד Gleason לפי ביופסיה של 6 ומטה, שתי ליבות חיוביות או פחות, 50% ומטה מעורבות של ליבה כלשהי בתהליך סרטני, וצפיפות PSA הקטנה מ- 0.15.

במסגרת התוכנית, הגברים עוברים ביופסיה חוזרת מדי שנה, וכל עלייה בפרמטרים שצוינו לעיל תביא להמלצה לטיפול.

מתוצאות המחקר עולה כי במשך זמן מעקב חציוני של שנתיים, 116 גברים (15%) עברו ניתוח מאוחר 43 מהם עקב מדד Gleason גבוה יותר בביופסיה חוזרת, 48 עקב שינוי אחר בביופסיה החוזרת, ו 25 עקב רצון של המטופל.

הפתולוגיה הניתוחית של 116 נבדקים אלו הושוותה עם זו של 348 גברים שעברו ניתוח מיידי.

החוקרים מצאו כי 116 הנבדקים שטופלו תחילה במעקב פעיל ואז עברו ניתוח מאוחר היו משמעותית יותר מועדים להדגים גידול שאינו ממוקם רק לערמונית (P = .009)  וגידול בשלב מתקדם יותר (P = .0001) בהשוואה לגברים שעברו ניתוח באופן מיידי.

יחד עם זאת, ממצאים אלו ניתנים להסבר ואיזון ע”י ממצא נוסף שעלה מן המחקר.  כאשר גברים עם מחלה בסיכון נמוך עוברים ניתוח בכל שלב שהוא, נמצא, עפ”י מחקרים בעבר, כי כרבע מהם ידגימו בניתוח גידול בשלב מתקדם יותר בהשוואה לזה שנמצא בביופסיה.  תופעה זו מתרחשת היות וביופסיה במקרה זה מערבת נטילת דגימה אקראית וקטנה מבלוטת הערמונית.

בנוסף לניתוח המקורי, 43 הנבדקים עם תוצאות מדד Gleason גבוהות הוצאו מקבוצת 116 הנבדקים שנזקקו לניתוח מאוחר, ונמצא כי ל- 73 הגברים שנותרו היו תוצאות ניתוחיות דומות לאלו שעברו כריתת ערמונית מיידית.

החוקרים מציינים כי תוצאות אלו מציבות את שיטת המעקב הפעיל האור חיובי מאוד.  הם מסבירים כי גברים המצויים תחת מעקב פעיל, הממשיכים להדגים בביופסיות חוזרות גידול בלתי מתקדם עפ”י מדד Gleason, הינם בעלי סיכון זהה לממצא מתקדם יותר בניתוח, כמו אלו שעברו ניתוח מיידי.

לדברי החוקרים, מתוך כלל 772 שהיו מצויים תחת מעקב פעיל בעוקבה זו, הסיכון לגידול מתקדם בביופסית מעקב או בעת ניתוח הינו 7.3% לשנת מעקב.

החוקרים מדגישים ממצא חשוב נוסף היות ומשך המעקב החציוני עמד על שנתיים בקרב גברים שהזדקקו לניתוח, נראה כי הסיכון לגידול מתקדם אינו גובר ככל שאדם נמצא יותר זמן תחת מעקב פעיל.  לדבריהם, הגידולים המתקדמים ביותר בקרב אלו שנמצאו תחת מעקב פעיל שאותרו במהלך הניתוח, היו ככל הנראה במצב דומה בעת אבחנת המחלה, אולם לא דורגו כהלכה, ולאו דווקא התקדמו במהלך תקופת המחקר.

מתוך הכנס השנתי של ASCO (American Society of Clinical Oncology), שנערך ביוני 2010, בשיקגו, ארה”ב.

J Natl Cancer Inst

לידיעה במדסקייפ