המאמר הבא פרי עטו של רופא בכיר העוסק בהכשרת מתמחים.
כך הוא כותב: נפגשתי עם מתמחה שנייה במחלקה וחלקתי לה שבחים על התקדמותה. המתמחה הודתה לי, ואמרה שאכן רכשה יותר בטחון בטיפול ברוב החולים, אך הביעה חשש, כי הכשרתה הופכת אותה ליותר מיכאנית בהתנהלותה. לרוב המחלות בהן נתקלה, נדרשה להפעיל וליישם תהליכים קבועים ושגורים. מעין אלגוריתמים ותרשימי זרימה לגבי הטיפול הנדרש, בדיקות הדם והמעקבים, לעיתים, סיפרה, היא פועלת באופן אוטומטי ללא חשיבה נוספת. היא שאלה אותי האם לדעתי היא עלולה לפספס משהו, ואם כן, איך יכולה להימנע מכך?

הבנתי למה התכוונה טיפול מיכאני. אם למטופל רמת קריאטנין גבוהה מזמינים בדיקת שתן, בדיקת על קול של הכליות, מחדירים עירוי ומזליפים נוזלים. כאב בחזה? א.ק.ג. צילום חזה, רמת אנזימים. דלקת ריאות? טיפול אנטיביוטי, גמילה הדרגתית מחמצן, והמלצות קבועות לשחרור והמשך מעקב. טיפול אוטומטי מעין זה חיוני לשמירת יעילות העבודה בבית החולים העמוסים, אך גורמת למיגור הסקרנות. הסקרנות היא המפתח להפיכה של סטודנט לרפואה מסטודנט לרופא. היא הגורמת לנו לשוחח עם המטופלים, לחפש אבחנות אפשריות, להפגין אמפאתיה ולהבין את המטופלים. איזה נזק עלול להיגרם   כאשר סטודנט סקרן לרפואה הופך לרופא מיכאני?

השיחה עם המתמחה, החזירה אותי לטיפול בגברת X, אשר הייתה מאושפזת משך שבועיים לפני שהתחלתי לטפל בה. עברתי על עיקרי הגילין הרפואי שלה. גברת בת 35 שנים, מכורה לסמים (הזרקות). סיפור של כיבים חוזרים שלא החלימו בגפה שמאל תחתונה והובילו לקטיעה תחת הברך. בנוסף לקתה במחלת כליות כרונית בשל עמילואידוזיס שאובחנה בביופסיה של הכליה. היו לה אשפוזים חוזרים בשל תלונות דומות. כעת אושפזה בשל אצידוזיס מטאבולי וכיבים נקרוטיים בירכיים ובשדיים. שיגרת הטיפול האוטומטית יושמה שוב: ייעוץ כירורגי, הטרייה ושחרור מתוכנן. בזמן שהייתה בחדר ניתוח, תכננתי כבר את השחרור. לארח חזרתה מחדר הניתוח, הסתבר לי כי בוצע הטרייה רק של הפצעים בירך, אך לא בשדיים. הכירורג המליץ המשך מעקב של כירורג שד בקהילה. סקרתי במהירות את הצלקות הניתוחיות בירכיים ועזבתי את חדרה. בביקור בוקר למחרת בישרתי לה כי בכוונתנו לשחרר אותה להמשך שיקום בקהילה.

התכוונתי לחזור לבדוק אותה מאוחר יותר, בעיקר בשל רגשי אשם על טיפול שטחי מאשר צורך רפואי מובהק., למעשה האלגוריתם הטיפולי בגברת X הושלם, והיו במחלקה מטופלים עם צרכים דחופים יותר.

ביום השלישי לאשפוזה, תיארתי בפניה את התוכנית המשך הטיפול בבית החולים השיקומי, אך היא שיסעה אותי בשאלה: “ממה לדעתך אני סובלת, מהי המחלה בה אני לוקה? מדוע אני מתפרקת”?  השאלה קצת הביכה אותי. ידוע כי מורסות מפושטות עלולות להיות נלוות להזרקת סמים. שאלתי אותה מה כוונתה וכשהשיבה כי מופיעים לה על העור סימנים שאינם מחלימים, הבנתי כי לא ממש בדקתי את הגברת X בדיקה יסודית. כשבצעתי בדיקה גופנית מקיפה, זיהיתי שני גלדים נמקיים עגולים בקוטר 5 ס”מ  בשדיים במקום בו היו אמורות להיות האריאולות. אלו לא היות תופעות לוואי להזרקות סמים. הגושים לא היות רגישים למגע ולא הפרישו. לא היות אלו מורסות. גברת X תיארה כי בירכיים, בהן בוצעה ההטריה, היו ממצאים דומים.
הגברת הפגינה מצוקה אמיתית ואמרה כי היא מעדיפה לסיים את חייה בידיעה במה היא לוקה, מאשר לחזור ולהינתח שוב ושוב. בהמשך הבדיקה הגופנית מיששתי הגדלה ניכרת של הכבד והטחול. הבטחתי לגברת כי לא אשחרר אותה, לפני שאשלים עיבוד יסודי של אבחנה מבדלת ואוכל לחשוף בפניה מה הסיבת לתלונות שלה.

עברתי ביסודיות על הגיליון הרפואי של הגברת: הכבד והטחול היו מוגדלים לפחות בחצי שנה האחרונה. תפקודי כבד היו תקינים למעט ALK-P, שהיה פי 5 מהנורמה. תחושה של רגשי אשם עלתה בי: יתכן כי הגברת לוקה בעמילואידוזיס סיסטמי וזו הסיבה לנגעים בעור. הבנתי כי הגברת נפלה קורבן לטיפול מיכאני אוטומאטי, עד שהכריחה אותי להתמקד בה, לבצע חשיבה מחדש “לצאת מהקופסא” ולשקול שוב האם הטיפול המיכאני בה היה נכון.

תמיד החזקתי מעצמי רופא חושב המתייחס בכובד ראש למטופל, והנה כאן נהגתי בדיוק הפוך, הולכתי שולל, בעקבות ההנחה כי הכיבים באיברי המטופלת היו תופעות לוואי להזרקת הסמים. בתוכניותיי כבר שחררתי את גברת X עוד לפני שבדקתי אותה. לא טרחתי  לבדוק אותה או לקיים איתה שיחה רצינית עד היום השלישי בה הייתה נתונה תחת אחריותי. כל מה שרציתי היה לשחרר אותה באופן “בטוח” להמשך טיפול ומעקב בקהילה. אני הייתי אחראי לכישלון שלי, בגדתי במטופלת שלי, בגדתי בעיקרון שהנחה אותי בהיותי רופא. לו הייתי סקרן, הייתי מקיים שיחה מעמיקה עם  גברת X כבר ביום הראשון, לאישפוזה, הייתי מגלה יותר אמפאתיה ונוקט בגישה יותר הוליסטית. במקום זה הייתי עסוק בלהיות יעיל ותכננתי את השחרור של הגברת כבר מהרגע שהתקבלה לאשפוז.

ברור כי יהיה זה תמים להאשים רק אותי. ברור כי הגישה שלי במקרה הזה, ייצגה את אילוצי המערכת. הצורך ביעילות, בקיצור זמני אשפוז, הכנת מכתבי השחרור בזמן, מטפחות אקדמיות, ישיבות והמנטרה: “מה שלא הורג את החולה, יכול להיות נתון למעקב במרפאה”.

יש בהחלט מחלות ומטופלים, בהם ניתן לטפל באופן שגרתי על פי תרשימי זרימה ואלגוריתמים באופן די אוטומאטי, אבל יש לקיים נוהל זה מתוך בחירה ולא כברירת מחדל. הפעלת הסקרנות ליד מיטת החולה אינה נוגדת יעילות. הסקרנות מזינה את היחסים שלנו עם המטופל, מנחה אותה באבחנה המבדלת ולא פחות חשוב, מקדמת אותנו באומנות הרפואה. איבדתי את הסקרנות שלי על מנת להפוך ליעיל, כיוון שהמערכת בה אני עובד נותן עדיפות להספק בעבודה, לקצב עבודה מהיר.

רופאים עלולים לאבד סקרנות ועניין מכמה סיבות החל מבעיות אישיות של הרופא וכלה בשחיקה מקצועית. ההתייחסות שלי לגברת X שיקפה בדיוק את הטיפול המיכאני בו לקיתי אני. סיפרתי זאת למתמחה ועודדתי אותה לנסות לשקף את הטיפול המכאני ממנו היא חוששת, דרך מטופלים בהם טיפלה.

לאחר מספר ימים גברת X פתחה כאבי בטן קשים. באנדוסקופיה בוצעה ביופסיה של הקיבה ונמצא עמילואידוזיס בקיבה, אני מניח כי גם הפצעים הנמקיים בשדיים היו עמילואידוזיס עורי אבל לא יכול להוכיח זאת כיוון שהחולה לה הייתה במצב שחייב ביצוע ביופסיה במהלך אשפוז ומצבה הסוציואקונומי לא אפשר מהלך מעקב סדיר במרפאה.

במערכת בריאות בה האיזון בין סקרנות וטיפול מיכאני נוטה לכיוון האחרון, שומה עלינו לחתור להשבת האיזון הנכון בין השניים. ככל שהרפואה הופכת למבוססת יותר על החלטות אוטומטיות ועל טכנולוגיה, חובה עלינו לשקוד על טיפוח הסקרנות והעניין על מנת לשמר את הפן האנושי באמנות הרפואה.

Agarwal A. Curiosity in Clinical Care. N Engl J Med . 2023 Jul 27;389(4):293-295

הערות העורך:  נכון, אין מדובר במאמר טהור על אורטופדיה. אין הוא לקוח מפרסום בירחון אורטופדי, אבל לעיתים ב-  The New England Journal of Medicine מתפרסמות פנינים של ממש.

האיזון בין ההתייחסות לכל מטופל כאל עולם ומלואו, ההתייחסות לכל מחלה, כאב, או תלונה כחלק ממכלול, הם הבסיס של הרפואה האנושית, הרפואה ההוליסטית.  זו המטפלת בבן אנוש ולא במחלה.

אילו היה מדע הרפואה מבוסס על אלגוריתמים בלבד, לא היה צורך ברופאים, מחשבים היו עושים זאת טוב מאיתנו, מגיעים מהר יותר לאבחנה, שולחים לבדיקות הנדרשות תוך חסכון של בדיקות מיותרות וממליצים על הטיפול הנדרש בדיוק רב יותר.

אבל רפואה איננה רק הזנה מיכנאית של נתונים ועל פיהם הסקת מסקנות. יש הרבה מתמטיקה ברפואה אך יש בה גם אמנות.

המקרה הבא הממתין לנו במרפאה אינו כאבי גב,באלא מטופל הלוקה בכאבי גב אולי בשל מתח גבוה בבית או בעבודה, והטיפול אינו בהכרח זריקה אפידורלית.
ד”ר חזרו מצילום – ובפיענוח אין שבר, רק נקע בקרסול,  או שריר תפוס – יתכן כי ברקע לוקמיה בילד או התלקחות DVT וחובה המשך בירור – ולא שיגור אוטומאטי לפיזיותרפיה.

הרפואה המיכאנית קלה יחסית, איננה דורשת יותר מדי זמן, איננה מחייבת מעורבות אישית, מאפשרת לנו לשקוע במחשב ולא להקשיב למטופל נרגן או לתלונות “בלתי רלבנטיות”.

הרפואה בה הסקרנות והעניין הם המפתח, אולי “גוזלת” יותר זמן, סבלנות ולעיתים אף מעורבות אישית ותעצומות נפש מהרופא, אבל זו הרפואה המאתגרת, הרפואה המסבה סיפוק ועניין לעוסק בה.

התירוץ המערכת מחייבת, אני נמדד בהספק בעבודה, כמה מטופלים רואה בשעה וכמה ניתחתי ביום, אינו סיבה לזנוח את עיקרון הסקרנות ואמפאתיה.