צליעה בילדים היא הסיבה לפנייה לחדרי מיון בבתי חולים ב 1.5 מ 1000 ילדים. צליעה אנטאלגית היא צליעה הנובעת מכאב, בצליעה זו זמן הדריכה על הרגל הכואבת קצר יותר יחסית לזמן בו הרגל באוויר (STANCE קצר, SWING ארוך). תתכן גם צליעה שסיבתה אינה כאב. לקבוצה זו ניתן לשייך הליכה על קצות אצבעות, הליכה בסירקומדקציה של מפרק הירך, קושי בדורסיפלציה של כף הרגל ולכן המגע הראשוני במשטח הוא של כל כף הרגל ולא של העקב והליכת טרנדלנבורג (צניחה של האגן).

יש להכיר את תבנית ההליכה הנורמלית בילדים בגילאים השונים, על מנת להגדיר מהי תבנית הליכה שאיננה תקינה. ילדים בגילאים 2-4 שנים הולכים על בסיס רחב, צעדים קטנים, ותנועת ידיים ללא קואורדינציה. בילדים בגילאי 5-6 שנים ניכרת מיומנות טובה יותר בהליכה ותנועת ידיים רציפרוקלית ובגילאים 7 שנים והלאה תבנית ההליכה בוגרת.

אנמנזה: סינוביטיס חולפת (TRANSIENT AYNIVITIS) מופיעה ב 3% מהילדים, ברוב המקרים אין טראומה ברקע, אבל יתכן זיהום וירלי לפני הצליעה.

פציעות וחבלות בספורט שכיחות מאד כגורם לצליעה. 42% מצליעות אלו מערבות את הגפיים התחתונות. במקרים בהם סיפור המחלה אינו ברור או ממצאי הבדיקה אינם תואמים לתיאור ההורים או הילד, יש לחשוד בהתעללות.

ניתן לחלק את האבחנה המבדלת למספר קבוצות לפי סיבות מולדות, זיהומים, דלקות, גידולים וטראומה.

הגיל הוא אחד הגורמים החשובים באבחנה המבדלת. כך למשל כאב תחת הברך וצליעה בילדים בגילאי 10 שנים ומעלה יכולים לכוון לאוסגוד שלטר ואילו כאב במפשעה וצליעה בגילאי 3-10 שנים אופייניים למחלת פרטס.

משך הצליעה: התחלה הדרגתית של כאב וצליעה יכולים לכוון לשבר מאמץ. בצליעה כרונית מעבר ל 6 שבועות, יש לשלול מחלת פרטס, החלקת אפיפיזת ראש הירך (SLIPPED CAPITAL FEMORAL EPIPHYSIS – SCFE), מחלות סיסטמיות כגון ראומטואיד ארטריטיס וגידולים.

טראומה ברקע במקרים רבים יש סיפור ברור של חבלה או פציעת ספורט, שלאחריו החלה צליעה. אך יש לזכור, כי חבלה מינורית חוזרת עלולה לגרום לפציעת גיד או רצועה ללא אירוע חבלה בולט.

אופי הכאב: נוקשות בוקר המשתפרת במהלך פעילות, אופיינית למחלות ראומטיות. לעומת זאת בשבר מאמץ הכאב מתגבר בפעילות. כאבי לילה מכוונים לצליעה על רקע גידול.

מין המטופל: בבנות שכיח יותר DDH. בבנים  פרטס ו SCFE.

סימנים סיסטמיים: צירוף של חום, ירידה במשקל, הזעות לילה וחוסר תיאבון מאפיינים מחלה זיהומית, מחלה דלקתי וגידולים.

בדיקה גופנית במקרים של צליעה על רקע מחלה זיהומית יתכנו סימני ספסיס, חום גוף גבוה ופריחה. נפיחות, אודם וכאב במפרק מכוונים לתהליך תוך מפרקי כולל זיהום או תהליך דלקתי של המפרק. השמנת יתר ובעיקר במעמד סוציואקונומי נמוך מכוונים ל SCFE. אי שוויון אורך רגליים כגורם לצליעה, יכול לנבוע מאי שוויון מולד באורך רגליים וכן מחבלה ללוחית הצמיחה, הבאים לידי ביטוי בתקופת הצמיחה המהירה, או מאירוע חריף כמו חיבור לקוי של שבר בפימור.

אי שוויון אורך רגליים ניתן למדוד כמרחק מה ASIS למליאולוס מדיאלי בכל רגל. במבחן גליאצי הבדיקה מתבצעת בשכיבה על הגב, כיפוף מפרקי הירך  והברכיים, כך שכפות הרגליים צמודות זו לזו ומחפשים אי שוויון בגובה הברכיים.

גם פתולוגיה בכפות הרגליים יכולה לגרום לצליעה. מנחי פרונציה או סופינציה, גופים זרים יבלות, ופתולוגיות נוספות. יש לבחון את סוליות הנעליים ולחפש שחיקה אסימטרית בסוליה, היכולה להצביע על דריכה לקויה.

מישוש:  רגישות נקודתית על העצם או מניפולציה על המפרק או הגפה יכולים לגרום כאב במקרה של שבר או תהליך תופס מקום בעצם. רגישות על הטיביה בילד תחת גיל 3 שנים מכוונת לשבר ספירלי – Toddlers fracture.  רגישות במישוש הגבשושית הטיביאלית בחיבור גיד הפיקה בגיל המתאים מכוונת לאוסגוד שלטר. כאב בסחיטת העקב ובלחץ על אינסרצית גיד אכילס במתבגרים מכוונת לאנטזופתיה באחיזת גיד אכילס לעקב (SEVER DISEASE). שבר תלישה של שריר רקטוס פימוריס או שריר סרטוריוס, יכולים לגרום לשטף דם שטחי ורגישות על  AIIS או ASIS בהתאמה. חום מקומי במישוש מפרק שטחי יכול לכוון לארטריטיס ספטי.

צליעה היא התלונה הראשונה ב 15% מהילדים הלוקים בלוקמיה. רגישות מפוזרת בבטן או הגדלת כבד או טחול מכוונים למחלה ממארת.

טווח תנועה: כאב במהלך טווח תנועה של המפרק או הגבלה בטווחי התנועה מכוונים לפתולוגיה תוך מפרקית. במקרה של מפרק הירך לפרטס או SCFE למשל. הגבלת אבדוקציה תתכן ב DDH. מנח מפרק ירך בכיפוף וסיבוב חיצוני אופייני למצבים בהם הלחץ התוך מפרקי מוגבר בשל הימצאות נוזל מרובה במפרק. מצב זה יתכן בסינוביטיס חולפת ומפרק ספטי. ההבדל בשני המצבים הוא דרגת הכאב בזמן הנעת המפרק  – בספטיק ארטריטיס הכאב עז יותר ומגביל יותר.

גמישות יתר המתבטאת ביישור יתר של הברכיים למשל תתכן במחלות מסוג אהרלס דנלוס.

כוח: שילוב של חולשת שרירי חגורת האגן והגבלת טווחי תנועה במפרק ירך יכול להתאים לפרטס. בדיסטרופיות שריר חולשה זו בולטת וגורמת לילד לקום מישיבה או שכיבה בעזרת הידיים (סימן על שם GOWER)

מבחנים ייחודיים: מבחן FABER (כיפוף מפרק ירך, אבדוקציה וסיבוב חיצוני) מאתגר את מפרק הסקרואיליאק (SIJ). במבחן חיובי נגרם כאב. כאב בקירוב כנפי האיליום האחד לכיוון השני יכול לנבוע מפתולוגיה במפרק SIJ. מבחן FADIR (כיפוף, אדוקציה וסיבוב פנימי של מפרק הירך) חושף פתולוגיות תוך מפרקיות כמו קרע בלברום או צביטה. מבחן OBER נועד לאבחן כאב שמקורו באיליוטיביאל בנד (ITB). המטופל שוכב על הצד ומקרב את הרגל העליונה במנח זה, אל המשטח מצידה הקדמי של הרגל עליה שוכב. הגבלה בתנועה או כאב בירך מקורבת לטרלית אופייניים לכאב שמקורו ב ITB. במבחן טרנדלנבורג בעמידה על רגל אחת האגן צונח לצד הנגדי. זהו סימן לחולשת אבדוקטורים, חולשה זו תתכן בפתולוגיות שונות במפרק בירך או מחלות חולשת שרירים.

בדיקות מעבדה: בחשד לזיהום או ממלה ממארת, יש לבצע ספירת דם וספירה מבדלת, שקיעת דם ו CRP. בחשד לצליעה על רקע ראומטי יש לבדוק נוגדנים אנטינוקליאריים. במחלות פריחה יש לזכור אפשרות של עקיצות שונות וקרציות ולבדוק בהתאם. בחשד לארטריטיס ספטי יש לבצע ניקור מפרק, צביעת גרם, תרבית וספירת תאים בנוזל המפרקי. איחור באבחנה של ארטריטיס ספטי מעבר ל 12 שעות עלול לגרום לנזק לסחוס המפרקי ולאחר יום או יומיים הנזק בלתי הפיך. תרביות דם יש לקחת גם בחשד לאוסטיאומלייטיס.

הדמייה:  בדיקות הדמייה מומלצות בהתאם לגיל המטופל, לתסמינים ולאבחנה המשוערת. מהו המקור האנטומי לצליעה? האם יש כאב? האם קיים חשד לזיהום? כך למשל בילד צולע תחת גיל 5 שנים, כשמקור הצליעה אינו ברור ואין חשד בזיהום, מומלץ לבצע צילומי שוק (לשלול שבר TODLLER). צילום ירך אפשר לבצע – לא חובה. כאשר נמצא המקור האנטומי לצליעה, יש כאב ואין חשד בזיהום, יש לבצע צילום של המקום החשוד לצליעה. כאשר מקור הצליעה אינו ברור ויש חשד לזיהום, מומלץ לבצע MRI של הגפה התחתונה. עוד במצב זה יש לשקול MRI כל גופי, בדיקת על קול של מפרקי הירך או מיפוי עצמות. בחשד של צליעה וזיהום ממקור מפרקי ירך, יש לבצע בדיקת על קול של מפרקי הירך, ו MRI של האגן. צילום אגן ומיפוי אפשר לשקול לבצע. במקרים של צליעה שמקורה בגפיים תחתונות, אך לא באגן ולא במפרק הירך ויש חשד בזיהום, מומלץ לבצע MRI גפיים תחתונות. צילום ועל קול של האיזור החשוד אפשר לשקול לבצע.

צילום:  זו הבדיקה הראשונה במצבי צליעה בילדים. תחת גיל 5 שנים מקור הצליעה השכיח הוא טראומה לשוק, בצילום ישר וצדדי ולעתים של שתי הרגליים (להשוואה) יכולים לזהות שבר מינורי. יתכן כי בצילום נבחין בשבר רק לאחר שבועיים או שלושה הודות להופעת קלוס. לכן, אם עדיין ספק בסיבת הצליעה, ניתן לשקול לבצע צילום לאחר תקופה זו. בילדים מעבר לגיל 5 שנים יש לבצע צילום של מקור הצליעה החשוד. בחשד לצליעה ממקור מפרקי הירך, יש לבצע צילום ישר ובמנח צפרדע.

אולטראסאונד – בדיקת על קול: צילום רנטגן יעיל באבחון שברים, זיהומי עצם ותהליכים תופסי מקום. יעילותו בזיהוי הצטברות נוזל תוך מפרקי פחותה. על קול מפרקי ירך מומלץ בחשד לארטריטיס ספטי בו יש הצטברות נוזל במפרק הירך. ניתן גם לבצע ניקור תחת על קול למפרק החשוד כמזוהם. בעל קול ניתן לזהות גם מורסות, גופים זרים, קרעים חלקיים בגידים, תגובות פריאוסטאליות ואי סדירות קורטיקלית בעצם כעדות לשבר.

מיפוי עצמות: מיפוי יעיל מאד באבחון AVN של ראש עצם הירך ושברי מאמץ. בשלבים המוקדמים במחלת פרטס יתכן כי הצילום יהיה תקין ואז האבחנה מתבססת על ממצאי המיפוי. עוד ניתן לזהות במיפוי גרורות, אוסטיאומייליטיס וזיהומי מפרק. המגבלה היא כמות הקרינה הכרוכה בבדיקה ומחירה היקר.

MRI: למרות העלות הגבוהה, בדיקת MRI היא האלטרנטיבה המועדפת על מיפוי עצמות בשל הרזולוציה הטובה יותר ואי חשיפה לקרינה מייננת. בדיקת MRI יעילה מאד בזיהוי נוזל תוך מפרקי, באבחנה המבדלת בין סינוביטיס חולפת לאטריטיס ספטי של מפרק הירך וכן במיוזיטיס, אוסטיאומייליטיס וגידולים.

דילמות באבחנה:

זיהום או דלקת? סינוביטיס חולפת במפרק הירך היא סיבת הצליעה השכיחה ביותר בילדים. זוהי מחלה החולפת מעצמה ואינה מסוכנת גם ללא טיפול. ארטריטיס ספטי לעומת זאת, היא מחלה מסוכנת, היכולה לגרום נזק קשה ובלתי הפיך לסחוס המפרקי של מפרק הירך, אם אינה מזוהה ומטופלת במהירות. ילדים הלוקים בארטיטיס ספטי נראים חולים, כאובים מאד ומפרק הירך נתון בכיפוף קל וסיבוב חיצוני. מספר קריטריונים נקבעו להבדיל בין ארטריטיס ספטי וסינוביטיס חולפת (הקריטריונים של Kocher): עליית חום סיסטמי, אי נשיאת משקל, שקיעת דם מעל 40 בשעה ראשונה וספירה לבנה מעל 12000 מכוונים לארטריטיס ספטי. CRP מעל 20 מיליגרם לליטר (2 מ”ג לדציליטר) מכוונים לארטיריטיס ספטי. באבחנה המבדלת לדלקת מפרקית שאינה זיהומית גם ארטריטיס ריאקטיבי המתייחס למצב בו חלה התלקחות דלקתית אספטית במפרק לאחר מחלה זיהומית.   

גידול או ארטריטיס של הילדות? צליעה יכולה להיות תסמין בתהליך תופס מקום וב JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS (JIA). בשתי המחלות יתכנו חום, חולשה, הגדלת כבד וטחול ופריחה. בלוקמיה יתכנו נפיחות וכאב במפרק ובבדיקות הדם בשלב המוקדם של המחלה יתכנו שינויים קלים בלבד. החשד בלוקמיה מתעורר בנוכחות כאבי לילה, ירידה בספירת הטסיות ובספירה הלבנה.

שכיחות JIA נעה בין 4-400 מקרים למאה אלף ילדים, צליעה בשל מעורבות אסימטרית של המפרקים היא התסמין הבולט הראשון באוליגו-ארטיקולר JIA. המחלה שכיחה יותר בבנות. מפרק הברך הוא הנפגע ביותר. בדיקות של פקטור ראומטי, נוגדנים אנטינוקלאריים ו HLA B-27 עשויים לעזור באבחון  JIA.

Morancie NA, Helton MR. Evaluating the Child With a Limp. Am Fam Physician. 2023 May;107(5):474-485.

הערות העורך: מאמר מייגע למדי, אך חשוב, המנסה לכסות בסקירה אחת מגוון גדול של מחלות ומצבים ולספק מעין תרשים זרימה לגישה אבחנתית וטיפולית בילד הצולע.

מספר דגשים חשובים במאמר. אין שליחה אוטומטית לבדיקות הדמיה או בדיקות דם. האבחנה המבדלת בנויה על אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית, העלאת מספר אבחנות אפשריות ואישושן בבדיקות עזר כמו צילומים ובדיקות דם. בבדיקות ההדמייה בולט מאד חסרונה של בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת. הסיבה היא כמות הקרינה המרובה בבדיקה זו והעדיפות של בדיקת MRI על בדיקת CT ברוב האבחנות החשודות.

ןעןד דגש במקרים של צליעה וחבלות תחת גיל 5 שנים. לעיתים הסיפור של ההורים מוזר, הילד אינו משתף פעולה בתרומת פרטים אנמנסטיים ועולה השאלה של הזנחה או של ילד מוכה. בכל מקרה של ספק, חובה עלינו הרופאים הבודקים, לברר אפשרות זאת ואם קיים חשד, לערב את הרשויות המתאימות