שכיחות הפעולות הכירורגיות בהן מבוצע איחוי חוליות נמצא בעלייה מתמדת. עד עתה אין הוכחה חד משמעית כי במקרי ספונדילוליסטזיס ניווני דרגה 1 (ס”ל 1) איחוי חוליות חיוני לשיפור תוצאות למינקטומיה.

הנחת המחקר הייתה כי למינקטומיה לומברית ואיחוי חוליות יביא לשיפור ניכר יותר בתלונותיהם של הלוקים ב ס”ל 1 שנתיים לאחר הניתוח.

שיטות: מחקר אקראי מבוקר המערב 5 מרכזים רפואיים. גיוס המטופלים החל ב 2002 וארך עד 2009.  המדד העיקרי לתוצאות היה סולם הערכה SF 36-physical component summary. הערכה לפי סולם נוסף Oswestry Disability Index שימש כמדד הערכה משני.

משך המעקב נקבע תחילה ל 5 שנים, אך הוגבל בהמשך ל 4 שנים בשל בעיות מימון ונשירת מטופלים ממעקב.

מטופלים: למחקר גוייסו מטופלים הלוקים בס”ל 1 עם היצרות תעלה מותנית, צליעה נוירוגנית עם או ללא רדיקולופתיה. לא נכללו מטופלים שלקו גם באי יציבות (לפי צילומי יישור וכיפוף, או לפי הערכת המנתח על סמך אנמנזה), דרגת סיכון גבוהה להרדמה וכאלו שעברו כבר ניתוחי עמוד שדרה.

המטופלים גוייסו למחקר לאחר הערכה של צוות בן 10 מנתחי גב מנוסים, שפסקו האם הליקוי בו לוקה המטופל, אכן ניתן לטיפול על פי החלטה אקראית לגבי שיטת הטיפול. הצילומים ובדיקות ה MRI נבדקו ע”י שני נוירורדיולוגים ונוירוכירורג אחד, על מנת להבטיח שמדובר בהיצרות תעלה על רקע ס”ל 1 ללא פריצת דיסק.

ניתוחים: המטופלים עברו דהקומפרסיה בלבד (למינקטומיה מלאה) או דהקומפרסיה ואיחוי חוליות פוסטרולטרלי בגובה הסגמנט המעורב בלבד בעזרת מוטות טיטניום, ברגים פדיקולריים ושתל עצם שנלקח מעצמות הכסל.

המנתחים שביצעו את הניתוחים ביצעו לפחות 100 למינקטומיות ו 100 ניתוחי איחוי חוליות בהתוויות הנ”ל.

בחינת תוצאות: בוצעה על פי סולמות ההערכה שתוארו. הערכה קלינית של המטופלים בוצעה במרפאה חודש וחצי ו 3 חודשים לאחר הניתוח ע”י מתאם מחקר בלתי תלוי, שלא היה מודע להנחת המחקר.

שאלונים נשלחו אל המטופלים בהם נדרשו למלא את שתי הערכות הדירוג שתוארו (SF36 ו ODI). כמו כן נרשמו סיבוכים ניתוחיים ומקרי ניתוחים חוזרים.

סטטיסטיקה: הוערך כי יידרשו לפחות 64 מטופלים (32 בכל קבוצה) על מנת לקבל תוצאות משמעותיות סטטיסטית.

תוצאות: 130 מטופלים נמצאו מתאימים להשתתף המחקר. 24 סירבו להשתתף. מתוך 106 הנותרים רק 66 הסכימו להחלטה אקראית של שיטת הטיפול. מטופל אחד שהיה מיועד לעבור למינקטומיה בלבד לא נותח.

הגיל הממוצע של המטופלים היה 67 שנים, 80% היו נשים.

בתום שנה מעקב לא נמצא הבדל בין הקבוצות, אך שנתיים, שלוש וארבע שנים לאחר הניתוח, למטופלים בקבוצת הטיפול שכלל למינקטומיה ואיחוי חוליות, היו תוצאות טובות יותר בהשוואה לקבוצה שעברה למינקטומיה בלבד על פי סולם ההערכה הראשוני (SF-336).

על פי הערכת הסולם השני ODI לא נמצא הבדל משמעותי בין הקבוצות.

בנוסף נמצא כי בקבוצה שלא עברה איחוי חוליות אחוז הניתוחים החוזרים היו גבוה יותר.

בקבוצה שעברה למינקטומיה ואיחוי חוליות, נמצא משך אשפוז ארוך יותר, כמות דימום גדולה יותר וסבוכים אחר ניתוחיים בשכיחות גבוהה יותר

דיון: ממצא חשוב במחקר הנוכחי היה אחוז גבוה יחסית, שליש לפחות מהמטופלים, שלאחר למינקטומיה בלבד, נאלצו לעבור ניתוח איחוי חוליות בשל אי יציבות שנגרמה מהלמינקטומיה. החוקרים מניחים כי יתכן שלמינקטומיה פחות נרחבת עשויה לשמר את יציבות החוליות ולמנוע את הצורך באיחוי החוליות.

התוצאות בתום מעקב שנתיים 3 ו 4 שנים, היו טובות יותר בקבוצה בה בוצעו למינקטומיה ואיחוי חוליות. ההבדל היה משמעותי סטטיסטי אך קטן. לעומת זאת אחוז הסיבוכים בניתוח, משך הניתוח וכמות הדימום היו גדולים יותר בקרב הקבוצה הזו. יתכן כי איחוי חוליות בשיטות פחות פולשניות ושימוש מוגבל בשתל עצם או שימוש בתחליפי שתל עצם עשויים להקטין את המשתנים הנ”ל (משך ניתוח, אחוז סיבוכים וכמות דימום).

סיכום: למינקטומיה מותנית בשילוב עם איחוי חוליות עדיפים במקצת מבחינת שיפור קליני על למינקטומיה בלבד בקרב מטופלים הלוקים בספונילוליסטזיס דרגה 1 ללא אי יציבות.

Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, Coumans JV, Harrington JF, Amin-Hanjani S, Schwartz JS, Sonntag VK, Barker FG 2nd, Benzel EC. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016 Apr 14;374(15):1424-34

הערות העורך מאמר זה פורסם כבר באפריל בעיתון הרפואי המכובד מאד N Engl J Med. על פי המאמר, מחיר הסיבוכים הכרוכים בתוספת ניתוח איחוי סטנדרטי ללמינקטומיה בלבד, לא בהכרח מוצדק. (בעיקר אם מוסיפים את העלויות הנוספות הכרוכות בתוספת ניתוח האיחוי והארכת משך הניתוח).

במחקר נוסף באותו העיתון נמצא כי תוספת איחוי חוליות לדקומפרסיה במצבי היצרות תעלה מותנית שידרתית, אינה משפרת את התוצאות הקליניות.

על פי מאמרים אלו ניתן להסיק כי בחלק לא מבוטל מהמקרים של היצרות תעלה מותנית ושל ס”ל דרגה 1 ללא אי יציבות, בהן נמצאה התוויה לביצוע ניתוח לשחרור לחץ בתעלת השידרה (Decompression),  אין הכרח באיחוי חוליות.

חיכיתי לתגובות המנתחים ואלו אכן לא איחרו להגיע.

מצרף להלן חלק מהתגובות: ד”ר נאגיב אל טקלה מסנט לואיס וד”ר נאדר דאדלה משיקגו, בירכו אמנם את החוקרים, אך טענו כי האבחנה הרנטגנית של אי יציבות, עליהם ביססו החוקרים את הנחתם לגבי אי יציבות, אינה מדוייקת, וכי יש לבדוק בכל חולה האם קיים סיכון לאי יציבות, שאינו נמדד על בסיס צילומים. כך למשל ממצא בצקת במפרקי הפסט, מהווה סיכון יתר לאי יציבות ובו לא התחשבו החוקרים. עוד הוסיפו בתגובתם, כי יש להיות אגרסיבי יותר בהחלטה על תוספת ניתוח איחוי וכי בטכניקות הזעיר פולשניות הנהוגות היום, אין בהכרח סיכון מוגבר, כפי שקיים בטכניקות האיחוי בגישה הנרחבת.

תגובה פחות מנומסת הגיעה מד”ר ווזודבה וד”ר צ’י מבוסטון. מעניין כי בתגובתם טענו שיש הבדל בין מסקנות שני המחקרים, וכי במחקר אותו סקרתי לעיל, הוסק כי ניתוח האיחוי מומלץ (למרות שהמחברים עצמם טענו כי ההבדל בין שתי קבוצות המנותחים היה קטן). עוד הם התריעו בפני הקוראים כי יתכן שהמתודולוגיה של המחקר לקויה ולכן אין להתחשב במסקנותיו.

ד”ר הו מסין הטיל גם הוא ספק במסקנות. מטופלים רבים נשרו במהלך המחקר, אבחנת אי יציבות אחר ניתוחית והחלטה על ניתוח לא נקבעו לפי פרוטוקול ברור אלא על פי “תחושת” המנתח, הגישה הניתוחית בלמינקטומיה הייתה נרחבת ולכן סיכון אי היציבות גדול יותר. היום שיטות דהקומפרסיה פחות נרחבות והסיכון לאי יציבות קטן יותר.

CORRESPONDENCE: Fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016 Aug 11;375(6):597-601

התגובות והדיון שלאחריהן: אין קונסנזוס לגבי ההתוויה לביצוע איחוי חוליות בנוסף ללמינקטומיה במקרי ספונדילוליסטזיס דרגה 1 ללא אי יציבות.

מוסכם כי דרכי הערכת אי יציבות אינן יעילות דיין. שיטות הניתוח אמנם השתפרו, אך עדיין ניתוח איחוי חוליות אינו הליך כירורגי פשוט נטול סיכונים.

מה למדנו אנו: שני מחקרים פורסמו בעיתון מהמובילים ברפואה, מחקרים פרוספקטיבים אקראיים, עיבודים ססטיסטיים קפדניים, ומסקנות אין.