לסחוס ההיאליני יכולת ריפוי עצמי מוגבלת. נזק בסחוס המפרקי עלול להוביל לאוסטיאוארטריטיס. כיום נהוגות מספר שיטות לתיקון הסחוס הפגוע, אחת מהן היא השתלה אוטולוגית של תאי סחוס (Autologous chondrocyte implantation – ACI ).  

מטרות המאמר היו לבדוק מהי הצלחת הניתוח במעקב אורך, מהן התוצאות התפקודיות לאחר ההשתלה והאם ניתן לזהות גורמים המנבאים כישלון של ההשתלה. 

שיטות ומטופלים: דרישות המחקר היו מעקב מינימלי משך 10 שנים. לפיכך השתתפו במחקר 210 מטופלים שעברו ACI  בין השנים 1995 ל 2001. כולם היו סימפטומטיים ולכולם נזק סחוסי לכל עובי הסחוס (full thickness ) באחת הברכיים. אוכלוסיית המחקר כללה 113 גברים ן 97 נשים בגיל ממוצע 36 שנים (טווח 8-57 שנים). ממוצע הנגעים הסחוסים בברך היה 1.7 נגעים בכל ברך והשטח הנגוע בכל ברך היה 8.4+ 5.5 סמ”ר. ב 157 מטופלים ההשתלה הצליחה, ומתוכם אותרו 154 לצורך הערכה פונקציונאלית על פי סולמות הרכה מקובלים.

לפני ההשתלה עבר כל מטופל בדיקה פיזיקלית. בדיקת MRI  וארטרוסקופיה. תנאי הבסיס לניתוח ACI  כללו ליקוי סחוסי בברך בעובי מלא (אחד או יותר), התאמה בין התלונות לליקוי הסחוסי, מטופל בעל רמת היענות גבוהה וטיפול שמרני שנכשל. לא הופנו ל ACI מטופלים הלוקים במחלות מפרקים דלקתיות, אוסטיאוארטריטיס מוכח בצילומים, או מצב לאחר זיהום. במטופלים בהם נמצאו ציר לקוי של הברך, פגיעות מניסקוס או רצועות תוקנו גם ליקויים אלו בנוסף ל ACI . המטופלים חולקו ל 3 קבוצות לפי נגעים סחוסיים פשוטים (קבוצה אחת). קבוצה שנייה כללה נגעים מורכבים (מספר נגעים בדרגה מתקדמת בפימור), או ניתוחים לתיקון ציר הברך או אוסטיאוכונדריטיס דיסקנס ). קבוצה שלישית דורגה כניתוחים למקרים קשים במיוחד Salvage (נגעים ביפולריים או כונדרומלציה בדרגה מתקדמת).

טכניקה ניתוחית: ביופסיה של סחוס נקצרה בארטרוסקופה. התאים גודלו במעבדה ונשמרו בקירור. לאחר תקופת זמן לא שונה בים המופלים השונים, הושתלו תאי הסחוס באיזורי חסר סחוסי, בהם בוצעה הטרייה מרקמה ניוונית וסחוס מסויד. טלאי פריאוסטיאלי נלקח מהטיביה המקורבת ונתפר לסחוס התקין בהיקף הנגע ולתוך החלל שנוצר הוזרקה תמיסת הכונדרוציטים בריכוז של יותר ממיליון תאים לסמ”ר. 

ליקויים מפרקיים נוספים כציר לקוי של הברך (מעל 3 מעלות), מיקום לקוי של הפיקה, פגיעות מניסקוסים או רצועות תוקנו במקביל או בניתוח נוסף.

ל 89 מטופלים בוצעה השתלת הסחוס כניתוח נוסף לאחר ניסיונות אחרים לטיפול בליקוי הסחוסי. ניסיונות אלו כללו יצירת שברים קטנטנים (microfractures ) קידוחים או abrasion arthroplasty     

שיקום: לאחר הניתוח הונחו המטופלים לנשיאת משקל מוגבלת למשך 8-12 שבועות. בנוסף טיפול יומיומי ב CPM משך 6-8 שעות, פעולות בעומס גבוה נדחו ל12 -18 שבועות לאחר הניתוח. פרוטוקול השיקום הותאם לכל מטופל באופן אישי.

כישלון הוגדר כאחד מהמקרים הבאים: כישלון השתל וביצוע ארטרופלסטיה חלקית של הברך או החלפה מלאה של הברך, כישלון השתל וביצוע ניסיון תיקון חוזר של הסחוס, או קליטת השתל אך היווצרות ליקויי סחוס במקומות אחרים באותה הברך המחייבים התערבות נוספת.

הערכת תוצאות מבחנת תפקוד: אלו נבדקו על פי מספר שיטות דירוג מקובלות ונועדו להעריך תפקוד לפני הניתוח ולאחר המעקב האחרון. המטופלים מילאו שאלונים או ענו לשאלות טלפוניות. נמדדו דרגות כאב, נוקשות ופעילות גופנית. המטופלים נישאלו גם למידת שביעות רצונם מהניתוח.

תוצאות: ב 53 מטופלים (רבע מאוכלוסיית המחקר) נצפה לפחות כישלון אחד של הACI . (מדד אחר הוא מסך 362 השתלים 62 נכשלו 17%). מבין המטופלים שנכשלו ראוי לציין כי ב 9% מביניהם הכישלון הוגדר בשל המשך כאבים למרות שהשתל נקלט היטב וב 26% השתל נקלט אך התפתחו ליקויים סחוסיים במקומות אחרים בברך. בכשליש מהמטופלים נדרש טיפול כירורגי נוסף כהמשך טיפול ל ACI (למשל בשל היפרטרופיה של השתל).

בין גורמי הסיכון העיקריים לכישלון ההשתלה נמצא טיפול קודם כניסיון לגרות צמיחת סחוס (שברים קטנטנים, קידוח מיטת הליקוי וכדומה). ליקוים מעל 15סמ”ר נטו להיכשל יותר מאשר ליקויים קטנים יותר. 

לעומת זאת בין המנבאים להצלחה יחסית של ACI נמצאו אוסטיאוטומייה לתיקון ציר הברך (HTO ), וגיל צעיר מ 30 שנה בזמן הניתוח.

בסוף המעקב 75% מהמטופלים היות שבעי רצון מהניתוח. 86% דיווחו על שיפור בסימפטומים לעומת מצבםלפני הניתוח. 78% מהמנותחים הגדירו את מצבם כטוב או טוב מאד.      

דיון: ACI תואר לראשונה ב1994 כפעולה הראשונה של הנדסת רקמות באורטופדיה, במטרה לטפל בליקויים סימפטומטיים בסחוס המפרקי ע”י צמיחה מחדשת של סחוס היאליני.

לעבודה נקודות חולשה רבות. אין קבוצת ביקורת ואין רנדומיזציה של המטופלים. המחברים מצביעים על הקושי לבצע מחקר איכותי יותר ב ACI בין השאר כיוון שבארה”ב מבוצעים כ 2000 ניתוחי ACI  בשנה בלבד (לעומת מעל חצי מיליון החלפות ברכיים).

לזכות המחקר עומד משך המעקב הארוך, והכללת כל המטופלים שעברו את הניתוח בבית החולים המסויים בו בוצעה העבודה.

Minas T. Von Keudell A. Bryant T. Gomoll AH. A Minimum 10-year Outcome Study of Autologous Chondrocyte Implantation. Clin Orthop Relat Res (2014) 472:4151

הערות העורך: מאמר מבית היוצר של בית הספר לרפואה הרווארד בבוסטון ארה”ב. המחקר מצביע על אחוזי הצלחה טובים בהשתלות אוטולוגיות של סחוס מפרקי בברך, באינדיקציות הנכונות (צרות למדי), בבחירת מטופלים בעלי רמת היענות גבוהה, ובקיום פרוטוקול קפדני של ניתוחים מלווים לתיקון ציר הברך. יש להדגיש כי הטכניקה הניתוחית המתוארת, אשר כללה שימוש בטלאי פריאוסטיאלי נחשבת כבר מיושנת, ויתכן כי בטכניקות החדשות אחוזי שביעות הרצון יהיו גבוהים יותר. ואז ניתן אולי יהיה לדחות ואולי את למנוע את הצורך בהחלפות שלמות של הברך. ימים יגידו.