מאת ד”ר בן פודה שקד 

המלצות-קונצנזוס חדשות מטעם ה-European League Against Rheumatism (EULAR) וה-European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology לאבחנה ולטיפול הראשוני של חולים עם הופעה חריפה או הופעה לאחרונה של נפיחות בברך פורסמו בגיליון ינואר של ירחון Annals of the Rheumatic Diseases.

החוקרים מסבירים כי הופעה חריפה של נפיחות בברך, או כזו אשר הופיעו לאחרונה, מהווה בעיה רפואית שכיחה יחסית במרפאות ראומטולוגיות ואורתופדיות. לדבריהם, מגוון רחב של מצבים ומחלות, המשתייכים לשני תחומים אלו, עשויים לעמוד בבסיס התסמין הראשון של נפיחות בברך.

הנחיות הועדה נוצרו בהתבסס על פרוטוקולי ה-EULAR לפיתוח ויישום של המלצות נסמכות-ראיות. צוות של מומחים, ובהם 11 ראומטולוגים מ-11 מדינות וכן 12 מנתחים אורתופדיים משבע מדינות נועדו פעמיים במטרה להגדיר את מטרות הועדה. צוות זה פיתח את שאלות המחקר, ערך סקירה מקיפה של הספרות המקצועית בנושא, והציג את ממצאיו לועדה כולה. על בסיס ראיות ממחקרים קודמים (לכשהיו כאלה) וכן על בסיס דיונים ודעות קונצנזוס, נוסחו עשר המלצות. לטענת החוקרים, מדובר בפרויקט ראשון מסוגו בו מנוסחות המלצות בצורה אינטר-דיציפלינרית ומשולבת, ואשר מצליח להשיג קונצנזוס בדבר אבחנה והטיפול הראשוני בחולים המתייצגים עם הופעה חריפה או רסצנטית של ברך נפוחה.

אלו הן המלצותיהם הספציפיות של צוות המומחים:

א)     זיהוי: חולה אשר מתייצג עם נפיחות חריפה בברך צריך לעבור הערכה מקיפה על מנת לוודא שמדובר בנפיחות.

ב)     הפנייה: כשקיים חשד לדלקת פרקים ספטית, או כשישנו סיפור של חבלה או הופעת הנפיחות תוך 12 שעות, יש להפנות את החולה מיד לרופא המומחה למחלות של השריר והשלד. על אף שגידולי עצם המערבים את הברך הינם נדירים, יש להפנות חולים בהם קיים חשד שכזה למנתח אורתופד תוך כשבוע. הפנייה לראומטולוג תוך שישה שבועות מומלצת עבור חולים בהם יש חשד לארתריטיס אינפלמטורית.

ג)      אנמנזה: יש צורך בנטילת הרקע הרפואי המקובל, לרבות מחלות קודמות וקיימות ושימוש בתרופות. בנוסף, על ההיסטוריה הרפואית לכלול מידע ספציפי אודות גורמים טראומטיים אל מול גורמים שאינם טראומטיים לברך נפוחה, מהירות ההופעה, מאפייני הכאב, האם מדובר באירוע ראשון או באירוע חוזר, הימצאותם של תסמינים סיסטמיים כגון חום, מעורבות מלרקים אחרים ו/או גב, וסיפור רסצנטי של זיהום.

ד)     בדיקה גופנית: בחולה המתייצג עם נפיחות חריפה או רסצנטית בברך, צריכה הבדיקה הגופנית להתמקד ראשית בברך המעורבת. עם זאת, יש לבדוק גם את הברך הבריאה ואת יתר המפרקים. כשיש צורך בכך (למשל, בשל תלונות סיסטמיות או סממנים אחרים של מצב מפושט) יש לבצע בדיקה גופנית מלאה בנוסף. בבדיקת הברך, יש לקבוע את מיקום ומאפייני הנפיחות (תוך או חוץ מפרקית), קיומו של תפליט, יציבות, רגישות ממוקמת או מפושטת, טמפרטורה ומראה העור שמעל למפרק, טווח התנועה והערכה מוסקולארית ונוירווסקולארית.

ה)     בדיקות מעבדה: עבור חולים עם סיפור של חבלה אשר הוביל לברך נפוחה בצורה חריפה, אין צורך בבדיקות מעבדה לצורך האבחנה. סמני דלקת חריפה וספירת תאי דם לבנים בטווח הנורמה עשויים לסייע בשלילת מחלות דלקתיות, ובמיוחד ארתריטיס ספטית, בחולים עם נפיחות חריפה של הברך ממקור שאיננו חבלתי. עשוי להיות צורך בבדיקות מעבדה נוספות על פי הפרזנטציה.

ו)       שאיבת נוזל מפרקי: בחולים בהם קיים חשד לארתריטיס ספטית, דלקתית או הקשורה בקריסטלים, יש לבצע אספירציה של הנוזל המפרקי. את הנוזל יש לבחון מאקרוסקופית וכן מיקרוסקופית ללויקוציטים, קריסטלים וחיידקים באמצעות צביעת גרם ותרבית. כשישנו תפליט טראומטי משמעותי אולם בדיקות ההדמייה הינן שליליות לנוכחות של שברים, ניתן לשאוב דם מהמפרק. עם זאת, כשהחשד הוא בגידול, אין לבצע אספירציה של הנוזל המפרקי.

ז)      בדיקות דימות: חולים המתייצגים עם נפיחות חריפה של הברך צריכים לעבור רדיוגרפיה של הברך המעורבת בשני היבטים. בצורה אידיאלית, ייעשה זאת בהיבט אנטריורי-פוסטריורי תוך נשיאת משקל. צילומים נוספים עשויים להועיל במקרים מסוימים.

ח)     אולטראסאונד: כשהאבחנה איננה ברורה על פי האנמנזה והבדיקה הגופנית, אולטראסאונד עשוי לסייע באיתור תפליט במפרק והיפרטרופיה של הסינוביה. כשיש לכך התוויה, עשויות בדיקות דימות נוספות כגון אולטראסאונד, תהודה מגנטית (MRI) ואחרות לסייע באבחנת ממצאים חריגים חוץ ותוך מפרקיים.

ט)     פעולות אבחנתיות: ארתרוסקופיה אבחנתית מומלצת עבור חולים המתייצגים עם נפיחות חריפה של הברך רק במקרים חריגים, למשל כשיש צורך בביופסיה.

י)       אבחנה: ההערכה המתוארת לעיל צריכה על פי רוב להוביל לאבחנה, וזו צריכה להוות את הבסיס לבניית התוכנית הטיפולית.

יא)   טיפול ראשוני: יש להתאים אמצעים כלליים להקלת כאב ונפיחות בברך לחולה הפרטני. אמצעים אלו עשויים לכלול ייעוץ אודות נשיאת משקל חלקית בלבד או הימנעות מנשיאת משקל, סדים, שקיות קרח ומרשם של משככי כאבים פשוטים או תרופות ממשפחת ה-NSAID’s אלא אם קיימת התווית-נגד לנטילתן. עם זאת, אין להתחיל טיפול אנטיביוטי בטרם נלקחות תרביות מדגימות אבחנתיות מתאימות. באופן דומה, אין להתחיל טיפול תוך-מפרקי בסטרואידים אלא אם נעשתה אבחנה המורה על כך ונשללו התוויות-נגד לטיפול.

החוקרים מסכמים כי יש מקום להמשיך ולכנס ועדות מסוג ז במטרה להמשיך לחקור ולשקול את הראיות המצטברות באופן בין-תחומי, ולבסס מטרות מחקריות לעשור הבא, במטרה לשפר את הטיפול בחולים המגיעים למנתחים אורתופדים וכן לראומטולוגים. לדבריהם, בעקבות התחלה מוצלחת זו, ועדות משותפות עתידיות צריכות לכלול נציגים של חולים, רופאים כלליים ואנשי מקצועות פארא-רפואיים במטרה להרחיב את כוחה של ועדת מומחים.

Ann Rheum Dis. 2010;69:12-19

לידיעה במדסקייפ