אנו מביאים כאן סיכום של מסמך המלצות שנכתב ע”י פרופ’ הנט, ד”ר רטר וד”ר מקקלינטון מתוך Thrombosis UK

במקרים קשים של זיהום בנגיף SARS-CoV-2, האחראי למגיפת COVID-19, תתכן התקדמות מהירה לתסמונת מצוקה נשימתית חדה, הלם ספטי, חמצת מטבולית והפרעות קרישה עם DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). מאחר ואין הנחיות בינלאומיות רבות אודות אופן ההתמודדות עם הסיכון להפרעות קרישה בחולים אלו, מומחים מספקים הנחיות בנושא הסיכון לאירועים תרומבוטיים ו-DIC בחולים עם COVID-19. מסמך ההנחיות מתעדכן באופן שבועי.

המלצה 1: יש לקבוע את הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי בכלל החולים המאושפזים לבית החולים ולהתחיל בטיפול מונע בכל החולים בסיכון גבוה על-פי הנחיות לטיפול מונע בחולים מאושפזים (NICE/ASH).

המשמעות הינה מתן טיפול תרופתי למניעת קרישיות-יתר לכל החולים שאינם ניידים ואלו עם COVID-19 בדרגה חמורה, בהעדר התווית-נגד. בחולים עם פינוי קריאטינין של מעל 30, מומלץ מתן LMWH או Fondaparinux; באלו עם פינוי קריאטינין קטן מ-30 או נזק כלייתי חד מומלץ מתן זריקה תת-עורית של הפרין במינון 5000 יחידות, פעמיים או שלוש ביום, או LMWH במינון מופחת.  בכל החולים שאינם ניידים לחלוטין צפויה תועלת ל-IPC (Intermittent Pneumatic Compression) בשילוב עם טיפול תרופתי מונע. טיפול מכאני בלבד ישמש בנוכחות ספירת טסיות מתחת ל-30,000 או דימום.

המלצה 2: יש לשקול אפשרות תסחיף ריאתי בחולים עם הופעה פתאומית של הידרדרות חמצון, מצוקה נשימתית, ירידה בלחץ דם.

המלצה 3: יש לשקול החלפת טיפול ל-LMWH בחולים הנוטלים נוגדי-קרישה פומיים ישירים או אנטגוניסטים לוויטמין K למניעת אירוע מוחי על-רקע פרפור פרוזדורים או אירוע תרומבואמבוליזם ורידי קודם.

טיפול בהפרעות קרישה על-רקע COVID-19

תיאור מקרי COVID-19 מסין כלל תיעוד של הפרעות קרישה בחולים במצב קריטי. באחד המחקרים שכלל 191 מבוגרים עם הוכחה מעבדתית ל-COVID-19, הפרעות קרישה תועדו במחצית מהחולים שלא שרדו וב-7% בלבד מאלו ששרדו את הזיהום. ממצאים אחרים הצביעו על סיכון מוגבר לתמותה באשפוז בנוכחות ערכי D-Dimer גבוהים מאוד.

במחקר אחר, 71% מהחולים שלא שרדו COVID-19 ענו על אבחנת DIC לפי הגדרות ה-International Society of Thrombosis and Haemostasis, זאת בהשוואה ל-0.4% בלבד מאלו ששרדו את הזיהום.

אין הוכחות לתועלת של תיקון הפרעות קרישה עם מתן גורמי הקרישה החסרים.

המלצה 4: אין צורך לתקן תוצאות חריגות להערכת תפקודי קרישה בחולים ללא דימום

טיפול במצבי דמם בחולים עם COVID-19

במקרים של דימום קל, יש לעקוב אחר ספירת דם מלאה ותפקודי קרישה ו/או TEG/ROTEM, אשר ישמשו רק במקרים בהם הדבר בטוח.

במקרים של דימום מג’ורי, המוגדר באופן שרירותי כדימום המוביל ללחץ דם סיסטולי של מתחת ל-90 מ”מ כספית /ואו קצב לב של מעל 110 פעימות/דקה יש מספר אפשרויות:

·         פלזמה קפואה טריה (Fresh Frozen Plasma) = תינתן בשלב מוקדם במהלך החייאה במינון ראשוני של 12-15 מ”ל/ק”ג. מנות נוספות יינתנו בהתאם לבדיקות המעבדה, עם סף עירוי שנקבע על ערכי PT מעל 1.5; במידה ואין אפשרות לקבל את התוצאות במהירות, אזי 4 מנות נוספות של פלזמה טריה וקפואה יינתנו לפני מעבר לטיפול מכוון-מטרה.

·         עירוי טסיות: הטיפול יינתן במקרים של ספירת טסיות מתחת ל-50 x 109/L בטראומה מורכבת, בעיקר חבלת ראש. אין הוכחות לשמירה על ספירת טסיות מעל 75 x 109/L.

·         מתן פיברינוגן: רמות פיברינוגן נמוכות בדם מופיעות בשכיחות גבוהה במקרים של דימום מאסיבי ופיברינוגן הינו הפקטור הראשון שיורד לרמה קריטית. דימום צפוי להחמיר בנוכחות רמות פיברינוגן של מתחת ל-1.5 גרם/ליטר. מתן פלזמה קפואה וטריה בלבד לא צפוי להספיק בכדי להביא לשיפור רמות פיברינוגן ובמידה והדימום נמשך, לצד ריכוז פיברינוגן של מתחת ל-1.5 גרם/ליטר, יש לתת פיברינוגן בצורת Cryoprecipitate. תרכיז פיברינוגן, במידה ומאושר לשימוש, משמש באופן נרחב כתחליף ל-Cryoprecipitate.

·         Tranexamic Acid: מספר מחקרים הוכיחו כי מתן 1 גרם של TXA ולאחריו גרם נוסף הינה גישה יעילה ובטוחה בחולים עם דימום. חשוב מכך, הטיפול לא הוביל לעליה בסיכון לאירועים תרומבוטיים. מבוגרים עם דימום מג’ורי, בהם אין התווית-נגד למתן תכשירים אנטי-פיברינוליטיים ולא פיתחו DIC, יש לטפל ב-TA מוקדם ככל הניתן במינון של 1 גרם במשך 10 דקות, עם מנה נוספת של 1 גרם במידה והדימום נמשך או מתחיל שוב בתוך 24 שעות.

·         Recombinant Activated Factor VIIa (rVIIa) מאושר לטיפול בהפרעות דמם תורשתיות ספציפיות ושימש מעבר להתוויות המאושרות לטיפול בחולים עם עירוי מאסיבי לאחר ניתוח מג’ורי או טראומה ללא הפרעת קרישה קודמת. למרות דיווחים מוקדמים שרמזו לתועלת לטיפול זה, הממצאים הללו לא אושרו במחקרים נוספים ולאחרונה פורסמה מטה-אנליזה שהדגימה ירידה מתונה בלבד בסך אובדן דם או דרישה לכדוריות אדומות. לא תועד ערך מוסף גם בהערכת תוצאים אחרים ולא היו מחקרים בעלי עוצמה מספקת להערכת ההשפעה על התמותה. בשורה התחתונה, rVIIA אינו מומלץ לטיפול בחולים עם COVID-19.

·         Prothrombin Complex Concentrate (PCC) = יש נתונים מעטים אודות השימושיות והבטיחות של PCC בטיפול בדימום במקרים אלו. התכשיר עשוי לעודד קרישה ואינו מומלץ לטיפול בחולים עם COVID-19.

המלצה 5: בחולים עם דימום מג’ורי יש לתת באופן אמפירי פלזמה קפואה וטריה וכדוריות אדומות עם מתן בהמשך של מוצרי דם בהתאם לבדיקות חוזרות של תפקודי הקרישה, על-בסיס INR מעל 1.5 או APTT מעל 1.5 כהתוויה למתן פלזמה קפואה וטריה במינון 15-25 מ”ג/ק”ג. ריכוז פיברינוגן מתחת ל-1.5 גרם/ליטר הינו התוויה למתן Cryoprecipitate או תרכיז פיברינוגן, במידה וטסיות נמוכות מ-50 x 109/L, יש לתת עירוי טסיות. במידה ולחולה אין DIC אזי יש לתת גם Tranexamic Acid דרך הוריד, במינון 1 גרם.

טיפול במקרי DIC בחולים עם COVID-19

בחולים ביחידות טיפול נמרץ שכיחות גבוהה של DIC כחלק מכשל רב-מערכתי. לא ברור אם ל-COVID-19 מאפיינים ייחודיים המובילים ל-DIC. מאחר ו-DIC מאובחן לרוב רק בחולים עם מחלה קשה, סביר יותר כי ההפרעה התפתחה בחולים עם COVID-19 לאחר שפיתחו היפוקסיה ו/או זיהום חיידקי משני. ניתן לקבוע את האבחנה של DIC בצורה הקלה ביותר עם מחשבון ISTH DIC Score. מדד נמוך מ-5 שולל נוכחות DIC ויש לבחון אותו שוב כל 1-2 ימים, בהתאם לצורך.

המלצה 6: יש לטפל במצבי דימום עם תחליפי מוצרי דם בהתאם למופיע מעלה: כלומר, במידה ויחס INR או APTT גדול מ-1.5 יש לתת פלזמה קפואה וטריה; בנוכחות ריכוז פיברינוגן קטן מ-1.5 גרם/ליטר יש לתת תרכיז פיברינוגן או Cryoprecipitate; במידה וספירת טסיות נמוכה מ-50 x 109/L יש לתת עירוי טסיות.

המלצה 7: יש להימנע ממתן Tranexamic Acid במקרים של DIC על-רקע COVID-19.

Thrombosis UK

הודעת חברת סאנופי :

גם בימים מאתגרים אלה, חברת סאנופי עומדת לרשותך על מנת

לאפשר לך ולמטופליך להמשיך ולקבל מידע על מחקרים וחידושים

ומענה על שאלות בתחום הטרומבוזיס

לתיאום שיחה מקוונת עם נציג רפואי, לחץ כאן