מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ינואר של ירחון Lacnet Oncology עולה כי הוספת התכשיר Docetaxel לכימותרפיה המקובלת הניתנת כאינדוקציה וכוללת Cisplatin ו-Fluorouracil (PF) מביאה לשיפור משמעותי בשרידות ארוכת הטווח של חולים עם סרטן תאי קשקש של הראש והצוואר בשלב מתקדם מקומית. החוקרים מדווחים על ירידה בסיכון לתמותה ב-26% במהלך שש שנים.

תוצאות השרידות ארוכת הטווח הללו מקורן במחקר ה-TAX 324, אשר מאשר כי משטר טיפולי תלת-תרופתי (הכולל Docetaxel, Cisplatin ו-Fluorouracil, TPF), צריך להפוך לדברי החוקרים לטיפול המקובל עבור כל החולים עם סרטן תאי קשקש מתקדם מקומית של הראש והצוואר המועמדים לטיפול אינדוקציה בכימותרפיה.

המדובר לטענת החוקרים במחקר עם המעקב הארוך ביותר עד כה בשימוש בפרוטוקול טיפולי זה, ועם המעקב הארוך ביותר של משטר טיפולי כלשהו בחולים עם סרטן הראש והצוואר. הם סבורים כי תוצאות מחקרם זה יפריכו סופית את החששות שמא משטר ה-TPF אכן עדיף על PF.

נזכיר כי תוצאות אלו, המתבססות על שש שנות מעקב, מאשרות מסקנות מוקדמות יותר ביחס לעדיפות המשטר התלת-תרופתי על פני המשטר הדו-תרופתי, כפי שפורסמו בתום שנתיים ראשונות של מעקב ב-New England Journal of Medicine (NEJM) בשנת 2007.

במחקר נכללו 501 חולים עם מחלה בשלב 3 או 4 אשר הוקצו אקראית לקבל טיפול ב-Cisplatin ו-Fluorouracil עם או ללא Docetaxel ככימותרפיית אינדוקציה, ולאחר מכן כימו-רדיותרפיה עם מתן שבועי של Carboplatin והקרנות למשך חמישה ימים בשבוע למשך 7 שבועות.

משטר ה-TPF כלל Docetaxel במינון של 75mg/m2, ולאחריו Cisplatin תוך-ורידי במינון 100mg/m2 ו-Fluorouracil במינון 1000mg/m2 ליום, אשר ניתן כעירוי מתמשך של 24 שעות למשך ארבעה ימים. מאידך, משטר ה-PF כלל Cisplatin תוך-ורידי במינון 100mg/m2 ולאחריו Fluorouracil במינון 1000mg/m2 ליום כעירוי מתמשך של 24 שעות למשך חמישה ימים.

החוקרים מדווחים כי מרבית החולים (69%) היו בעלי שלוש שנות מעקב ומעלה. חולים רבים משמעותית שרדו בקבוצת ה-TPF לעומת קבוצת ה-PF (HR, 0.70; p=0.006), והשרידות הכוללת החציונית עמדה על 71 חודשים בקבוצת ה-TPF ו-30 חודשים בקבוצת ה-PF (p=0.006).

בנוסף, נמצא כי חולים אשר טופלו בפרוטוקול TPF הראו שליטה מקומית-איזורית טובה יותר (p=0.04), אולם כי ההיארעות של גרורות מרוחקות לא נבדלה משמעותית בין הקבוצות.

על מנת לבחון שמא תועלת זו נמשכת עם הזמן, ביצעו החוקרים ניתוח של נתונים אשר נאספו רטרוספקטיבית מתוך גיליונותיהם הרפואיים של משתתפי מחקר TAX 324 החל מחודש דצמבר 2008.

בהתבסס על מעקב חציוני של 72.2 חודשים (95% CI = 68.8-75.5), מצאו החוקרים כי היתרון המקורי שנצפה בשרידות נמשך לאורך הזמן. הם מדווחים כי השרידות הכוללת החציונית בקבוצת ה-TPF הייתה 70.6 חודשים (95% CI = 49.0-89.0) ו-34.8 (95% CI = 22.6-48.0; p=0.014), בהתאמה.

החוקרים מוסיפים כי השרידות המוערכת בתום חמש שנים הייתה 52% בקבוצת ה-TPF לעומת 42% בקבוצת ה-PF. השרידות ללא התקדמות המחלה הייתה ממושכת משמעותית בקבוצת ה-TPF לעומת קבוצת הביקורת (חציון, 38.1 לעומת 13.2 חודשים).

בניתוח תת-קבוצה של החולים עם גידולים של ההיפופארינקס והלארינקס, נמצא כי אלו הראו שרידות ארוכה יותר ללא התקדמות המחלה בקבוצת ה-TPF לעומת קבוצת הביקורת (20.9 ו-10.1 חודשים, בהתאמה). בנוסף, הראו חולים אלו גם סיכון נמוך יותר להתקדמות המחלה בהשוואה לאלו בקבוצת הביקורת.

החוקרים מוסיפים כי חולים עם מחלה של ההיפופארינקס והלארינקס השיגו בנוסף תוצאות טובות יותר באם טופלו ב-TPF. השרידות החציונית ללא התקדמות המחלה הייתה עבורם 51.9 חודשים בהשוואה ל-23.5 חודשים בקבוצת הביקורת.

בנוסף, ביקשו החוקרים לבחון את שיעור הצורך בטרכיאוסטומיה ובתלות בצינור הזנה קיבתי (זונדה) כמדדים לרעילות ארוכת הטווח של הטיפול. בהקשר זה, הם מדווחים כי לא נצפו הבדלים מובהקים בין הקבוצות. בקבוצת ה-TPF 3 מבין 91 החולים (3%) נותרו תלויים בזונדה בהשוואה ל-8 מבין 71 חולים (11%) בקבוצת הביקורת. שישה חולים מבין 92 (7%) נזקקו לטרכיאוסטומיה בהשוואה ל-8 מבין 71 (11%) בקבוצת הביקורת.

לטענת החוקרים, תוצאות אלו מציעות כי TPF לכל הפחות אינו גרוע יותר מאשר PF– ולמעשה עולה עליו במעט- ביחס לרעילות ארוכת הטווח כפי שמתבטאת בצורך בטרכיאוסטומיה ובתלות בזונדה, אם כי נתונים אלו היו מוגבלים במידת מה. החוקרים מסבירים כי היה מעט קשה לאסוף מידע מהימן בהקשר זה מאחר ופעמים רבות לא תועד אם היה צורך בטרכיאוסטומיה או תלות בזונדה. כאשר מבצעים מעקב של שנים אחר חולים, דברים אלו לא תמיד מצויינים בגיליונות הרפואיים, הם מסבירים, כך שהמדובר באחת ממגבלות המחקר הנוכחי.

אף על פי כן, החוקרים טוענים כי המסר העיקרי העולה ממחקרם זה עבור אונקולוגים הינו כי יש לשקול את הטיפול ב-TPF כטיפול הבחירה בחולים עם סרטן תאי הקשקש של הראש והצוואר בהם ישנו גידול ראשוני גדול או לימפאדנופתיה נרחבת.

במאמר מערכת שנלווה לפרסום המחקר, מסכימים מומחים בתחום כי המשך הראיות בדבר תוצאות טובות יותר בעקבות השימוש בפרוטוקול טיפולי זה על פני PF אכן מספק את התשובה הדפיניטיבית לפיה פרוטוקול TPF הינו העדיף מבין השניים.

עם זאת, המומחים מדגישים כי מקומה של הכימותרפיה הניתנת כאינדוקציה בטיפול הכולל במקרים מתקדמים מקומית של סרטן הראש והצוואר בכללותו עדיין אינו ברור.

השימוש ב-TPF מצריך פשרה בגובה המינון של הכימותרפיה אותה ניתן לתת במקביל לטיפול הקרינתי, הם מוסיפים. טיפול שבועי במינון נמוך של Carboplatin (כשם שניתן במחקר ה-TAX 324) אינו משטר מקובל ומוכר הניתן במקביל להקרנות, ולא קיים מידע המוכיח כי עדיף על פני הקרנות בלבד.

היעדר מידע השוואתי מעלה חששות כי חשיפת החולים לקורס ממושך של טיפול עלול לדברי המומחים לפגוע המתן התכשיר הניתן במקביל, ואשר הוכח כבעל ההשפעה הרבה ביותר על השליטה המקומית-איזורית ועל השרידות הכוללת בחולים עם סרטן מתקדם מקומית של הראש והצוואר.

חלק מהמחקרים אשר השוו בין המשטרים העוקבים עם TPF כאינדוקציה וטיפול כימו-קרינתי במקביל הופסקו מוקדם מהמתוכנן. המומחים מביעים את תקוותם כי מחקרים אחרים אשר הושלמו או אשר נמשכים כעת יספקו את התשובות הנדרשות ביחס לשאלה שמט קיים מום לטיפול אינדוקציה ב-TPF.

לבסוף, מציינים המומחים במאמר המערכת כי מקרי סרטן של הראש והצוואר אשר קשורים בזיהום נגיף ה-Human papillomavirus (HPV) מראים תוצאות טובות יותר בהשוואה למקרי הסרטן השליליים לנגיף. הם מזהירים כי היעדר ריבוד החולים על פי סטטוס זיהום ה-HPV שלהם עלול להשפיע על פירוש תוצאות מחקרים שכאלו.

Lancet Oncol 2011

לידיעה במדסקייפ