השינה הינה חלק אינטגרלי מחיי האדם, ונמצאת עתה, יותר מבעבר, במרכז תשומת הלב המחקרית והקלינית.   מדוע אנו מבלים כמעט שליש מחיינו בשינה? לשינה כנראה תפקיד משקם, מחלים, המאפשר זמן להתאוששות, בעיקר למוח.

במהלך שנת ה רם (REM), זהו השלב בו נצפות תנועות עיניים מהירות, נוצרים קשרים עצביים במערכת ה ק-תכול אמינים (Catechol Amines), פעולה זו חיונית לשמר את התפקוד הקוגניטיבי. במהלך שלב ה-REM הוגף מצוי בצורה הרפויה ביותר שלו וקולפס (Collapse), תלת מימדי מופיע גם בשרירי הגניו-גלוסוס (Genio Glossus) וה גניו היואיד (Genio Hyoid) כמו גם ברקמת השומן הצווארית, דבר היכול להביא לחסימה מלאה או חלקית של דרכי האוויר העליונות ולדום נשימה או לנשימה מופחתת. שכיחות דום הנשימה בשינה בנשים בגיל המבוגר(Middle ages) היא 2 אחוזים וכפולה מכך בגברים. מעריכים שמחלה זו אינה מאובחנת מספיק וכנראה ש-80% מהמקרים נשארים לא מאובחנים.

הלוקים בדום נשימה בשינה נמצאים בסיכון מוגבר בהרדמה כללית כמו גם בסדציה (Sedation). סיכון זה לא מופיע רק בניתוחים של דרכי האוויר, אלא גם בניתוחים שאינם קשורים כמו בניתוחי ירך וברך. והחולים עלולים לפתח סיבוכים לבביים או ריאתיים. כמו לדוגמא צורך בצנרור קנה חוזר או מאורע לבבי.

בסקירה שמוצגת להלן, נעסוק בסיבוכים הקודמים להרדמה, אלו המופיעים במהלכה ולאחריה והאפשרויות לפתרונם.

מרדימים מהווים חוליה חשובה באיתור הלוקים בדום נשימה, נחירות חזקות וממושכות, התעוררות פתאומית המלווה בתחושת מחנק, דום נשימה המתואר ע”י השותף למיטה ועייפות ניכרת במהלך היום, כולם צריכים לעורר חשד. סימנים נוספים וסקלות שונות שפותחו אינן ספציפיות מספיק, והאבחנה הודאית מתבצעת במעבדת שינה. גורמי סיכון ידועים הם השמנה עם BMI גדול מ-30 והיקף צוואר גדול מ-44 ס”מ.

גורמים נוספים הם גיל מבוגר, מין זכר וצריכת אלכוהול.הסיכון הניתוחי עולה לא רק בגלל דום הנשימה אלא גם בשל התחלואה הנלווית, המופיעה בשכיחות גבוהה בחולים אלו כמו יתר לחץ דם ותחלואה קארדיו-וואסקולרית. פוליציטמיה (Polycythemia) בשל הירידה בריווי החמצן בדם, נפוצה, כמו גם הפרעות בקצב הלב המופיעות בעת ירידת ריווי החמצן מתחת ל-80%.

למרדימים דרכים שונות כדי להעריך את הקושי הצפוי בצנרור הקנה, גורמים משותפים לדום נשימה בשינה ולקושי בצנרור הקנה הם לשון גדולה, סנטר אחורי, והצרות בהיפו פרינקס (Hypo pharynx) בשל שכבת השומן בדפנות הפרינקס. הקשר להרדמה כללית במקרים אלו הוא, שקושי בצנרור הקנה, יכול להביא לבצקת מקומית ולדימום, ויש לצפות קשיים אלו מראש.

כעת נדון בשלבים השונים סביב הניתוח, הראשון הוא ההכנה לניתוח או ה-פרה-מדיקציה (Pre Medication). בפרה-מדיקציה, נהוג שהחולה נוטל כדור הרגעה מקבוצת הבנזו-דיאזפינים (Benzo Diazpines) כ-45 דקות לפני הניתוח, תרופה זו, גם היא יכולה להרפות את השרירים ולהביא לחסימת דרכי האוויר, על כן יש לנטר את רמות החמצן לאחר מתן טיפול זה, וניתן להשתמש בחמצן במסכה, עפ”י הצורך.

בשלב הצנרור, על המרדים להיות מוכן לסיבוכים האפשריים בצנרור הקנה של הלוקים בדום נשימה בשינה, ולנסות ולהימנע מסיבוכים אפשריים היכולים לגרום הפרעה בהמשך. יש להערך לכך מראש, עם ציוד מגוון הכולל טובוסים בקטרים שונים, לארינגוסקופ (Laryngoscope) מסוג נוסף, לארינגיאל מאסק (Laryngeal Mask) ואף מכשור פיברו-אופטי (Fiber Optic) בעת הצורך.

בעת הסרת צינור ההנשמה בתום הניתוח, יש להתחשב בסוג הניתוח, במצב החולה ובמידת הפגיעה שנגרמה בעת החדרתו. בלוקים בדום נשימה בשינה, הסרת צינור ההנשמה, תתבצע רק עם חזרת החולה להכרה, כאשר המנותח מתקשר, ונושם ספונטנית בנפחים טובים ועם חמצון תקין. עדיף לבצע תהליך זה כשהחולה בחצי ישיבה או כשמראשות המיטה מורמות. בנוסף, מנת סטרואידים במתן תוך ורידי למניעת בצקת באזור, ניתנת מיד לאחר ההרדמה, ותכשיר להפחתת ל”ד, ניתן לפני סיום ההנשמה, כדי למנוע עליה חריגה בלחץ הדם כתגובה להסרת צינור ההנשמה. כמובן שההחלטה על שחרור מיחידת ההתאוששות למחלקתה רגילה, יחידת ביניים או טיפול נמרץ, תלויה במצב החולה ובסוג הניתוח.

כדי למנוע נשימה מופחתת לאחר ההרדמה, מומלץ לנסות ולהימנע משימוש באופיאטים. וניתן להשתמש ב-אנ-סאיד N-SAID, או בהרדמה מקומית, על פי הצורך. יש אף הטוענים, שהעלמת הכאב, מאפשרת לשנת הREM להופיע ובכך לסכן את החולה לחסימת דרכי האוויר.  כמובן שניתן להשתמש ב-C-PAP, במידת הצורך.

ניתוחי דרכי האוויר העליונות, מסוכנים במיוחד ויש לנהוג בהם במשנה זהירות.

לסיכום: ללוקים בדום נשימה בשינה, סיכון מוגבר לסיבוכים ריאתיים ולבביים בהרדמה כללית לניתוחים של דרכי הנשימה כמו גם לניתוחים אחרים. על המנתחים והמרדימים, להיות מודעים לשכיחות בעיה זאת ולעובדה שרוב המקרים אינם מאובחנים. כאשר ההיסטוריה הרפואית מרמזת לקיום בעיה זאת, ובעיקר בחולים שמנים או בעלי צוואר רחב או אלו עם לשון גדולה, הערכה טרום ניתוחית במעבדת שינה הינה מומלצת. אפשרויות נוספות אותן יש לשקול, הן שימוש בנוגדי כאב שלא מקבוצת  האופיאטים (Opiates), שימוש ב סי פאפ-CPAP לפני ואחרי ההנשמה המלאכותית בניתוח. והשגחה במסגרת יחידה לטיפול נמרץ, בעיקר בניתוחים של דרכי הנשימה העליונות. ולבסוף, ממליצים המחברים, על פיתוחו של תרשים זרימה מקובל לניהול אותם מקרים בהם מוגדרות דרכי הנשימה כ-“בעייתיות”.

הערת העורך: אין ספק כי דום נשימה בשינה הינו מצב חולני עם תת אבחון משמעותי. אני נוהג בחולי יתר לחץ דם אשר אינם מגיבים לטיפול נרחב, לברר האם הנם לוקים בתסמונת. רמז לכך ניתן למצוא בהולטר לחץ דם כאשר אין ירידה של כ 20 אחוז בערכי לחץ הדם הליליים. במקרים רבים שימוש במסכת ה CPAP משפר את ערכי לחץ הדם בשל השיפור בתסמונת.

למאמר

Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea, Cindy den Herder BMJ 2004;329:955-9,