הסקירה באדיבותו של פרופ’ זרם פריאר

Severe and unrecognized pertussis in UK infants

Crowcroft NS, Booy R, Harrison T, et al.,

Arch Dis Child 2003;88:802-6

אבחנה לשעלת  הייתה בעייתית תמיד. התמונה הקלינית לא בהכרח אופיינית. השריקה האופיינית למחלה לא נשמעת בתינוקות ה- whoop. 

אלה נתקפים בהתקפים של הפסקת נשימה ובכיחלון. לפעמים הספירה הלבנה באה לעזרתנו.

ספירה לבנה מעל 18000 לויקוציטים למ”מ3  שבהם 80% לימפוציטים  תומך באבחנה של שעלת. הניסיונות לגדל    חיידק ממשטח שנלקח בזמן שיעול מאכזבים. החיידק יצמח   בין 20%  ל 40%   מהחולים הלוקים בשעלת.

בשיטות האבחנה אנחנו עדים להתקדמות חיובית בשנים האחרונות.

שיטת ה  PCR או  polymerase chain reaction  רגישה מאוד ואינה תלויה בהמצאות חיידקים חיים.  גם התגובה הסרולוגית לחיידק השעלת עברה סטנדרטיזציה בשנים האחרונות, והסגוליות והרגישות שלה  טובות  בהרבה מבשנים קודמות. מצוידים בשיטות מעבדתיות רגישות יותר  החוקרים החליטו לברר מחדש את אחוז הילדים הסובלים משעלת מתוך הילדים המאושפזים עקב בעיות בנשימה.

המחקר עקב גם אחר ילדים שהתמונה הקלינית היתה אופיינית לשעלת אך לא נמצאה עדות מעבדתית למחלה.  ילדים אלה נכללו במחקר לאחר שנמצא  כי במשפחתם כבר אובחן חולה לשעלת באמצעות אחת השיטות המעבדתיות שהזכרנו.

שתי קבוצות גיל נבדקו. בקבוצה הראשונה והעיקרית נבדקו תינוקות בני חמישה חודשים ופחות  שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ  כשמצבם הוגדר כקשה. התלונות היו אי-ספיקה נשימתית, הפסקות נשימה או מה שנהוג לקרוא היום בראשי התיבות  ALTE דהיינו apparent life threatening events או בעברית מצב קליני פתאומי מאיים. 

בקבוצה השניה נבדקו ילדים   מתחת גיל 15 שסבלו מדלקת בדרכי הנשימה התחתונות  מלווה בהפסקות נשימה וכחלון.  

הממצאים הראו: בקבוצת התינוקות  שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ,  נמצא ב20%    שהגורם להפרעות הקשות בנשימה היה הזיהום בחיידק השעלת.

מבין הילדים הגדולים, ששה עשרה במספר,   אחוז הנדבקים בשעלת היה 50% אבל רק ב 4% מהמקרים הצליחו החוקרים לבודד את החיידק בתרבית.

התברר עוד כי אצל שליש מהמקרים נמצא בנוסף גם זיהום בוירוס ה  RSV. למרות הזיהום הכפול, החמרה במצבם של חולים לא נמצאה.

השאלה היא מי הדביק ילדים אלה ? במקרים רבים החיידק נמצא אצל בני המשפחה  הקרובה וסביר להניח שהם הדביקו את החולה. בבדיקת ה PCR נמצא כי  אנשים נשאים את חיידקי השעלת בלי שחלו במחלה, לאחר שקבלו חיסון  בעבר. המושג של “נשא החיידק” bacterial carrier– המוכר לנו היטב מחיידקים כגון סטרפטוקוקוס, לא היה ידוע בחיידק השעלת.  שיטת ה  PCR,   הודות לרגישותה הגבוהה הראתה לנו כי יש נשאי חיידק שעלת בקרב האוכלוסייה.  לגבי התינוקות שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, בקבלתם למחלקה,  לא עלה החשד שהם חולים בשעלת, ורק הודות לשיטות האבחנתיות החדשות שבוצעו באופן שגרתי לתינוקות התברר, כי אכן מדובר בשעלת. המסקנות המתבקשות – אחת  שעלת מחלה נפוצה יותר מהנראה לנו,  השניה איחור באבחנה מעכב מתן הטיפול באחד המקרולידים כגון  clarithromycin   או  azithromycin. ומסקנה שלישית דחייה במתן התרופות גורמת להפצת  החיידקים גם  ביחידה לטיפול נמרץ. העובדה שנמצא זיהום  של נגיף ה RSV וחיידק השעלת בו זמנית, מחייבת אותנו  לחפש את שני הפתוגנים ולא להסתפק במציאת פתוגן אחד.  

העורך מעיר: המאמר חשוב מאוד,  הוא מצביע על העובדה שזיהום בשעלת אינו נדיר אפילו בעידן החיסונים. נראה לי שבשנים הבאות בעזרת השיטות האבחנתיות החדשות הבנת  האפידימיולוגיה אמורה להשתנות.  

המאמר הופיע בירחון Archives of Disease in Childhood   מחודש ספטמבר 2003.