ארגוני ה-ESC (European Society of Cardiology) ו-EACTS (European Association of Cardiothoracic Surgery) פרסמו הנחיות חדשות בנוגע לרה-וסקולריזציה של שריר הלב במהלך כנס ה-ESC לשנת 2014. הכנת מסמך ההנחיות ארכה שלוש שנים ומשלבת ממצאים חשובים ממגוון מחקרים בנושא.

אחד השינויים המרכזיים בהנחיות, בהשוואה להנחיות הקודמות משנת 2010, נוגעת להפחתת משך הטיפול נוגד-טסיות כפול הנדרש בחולים לאחר התערבות כלילית מילעורית לא-דחופה או אלקטיבית. משך הטיפול הנ”ל קוצר בתלות בסוג ההתקן שהושתל. במקרים של תומכנים מצופי תרופה מומלץ טיפול במשך שישה חודשים, בעיקר בתומכנים מדור ראשון, זאת במקום המלצה ל-6-12 חודשי טיפול בעבר. עם תומכני מתכת ערומים מומלץ טיפול נוגד-טסיות כפול במשך לפחות חודשאחד. ניתן לשקול קיצור של משך הטיפול הכפול (פחות משישה חודשים) גם בחולים בסיכון גבוה לדימום (IIb), לאחר השתלת תומכנים מצופי תרופה מדור חדש.

כמו כן, קדם-טיפול בקלופידוגרל, שבהנחיות קודמות נחשב כצעד שאינו מומלץ או עשוי לגרום נזק, זכה להמלצה בדרגה IIb בחולים עם סבירות גבוהה למחלת עורקים כלילית משמעותית.

בחולים עם תסמונת כלילית חדה ללא עליות מקטע ST חל גם שינוי בהמלצה בנוגע לטיפול במעכבי GP IIb/IIIa, עם הפחתת דרגת ההמלצה ל-III (אין להשתמש בתרופה) בחולים בהם האנטומיה הכלילית אינה ידועה. אותה המלצה ניתנה לקדם טיפול ב-Prasugrel (אפיאנט) במצבים אלו, על-בסיס ממצאי מחקר ACCOAST.

בחולים עם STEMI, השינוי המרכזי נוגע להפחתת דרגת ההמלצה לשימוש ב-Bivalirudin מדרגה I ל-IIa, על-בסיס ממצאי מחקר HEATP PPCI ו-EUROMAX, וטיפול תוך-ורידי ב-Enoxaparin הועלה מדרגה IIb ל-IIa, או מקביל ל-Bivalirudin במצבים אלו.

כמו כן, Prasugrel ו-Ticagrelor הם מעכבי P2Y12 המועדפים כיום וניתנים בנקודת מגע ראשונה (המלצה בדרגה Ib), בעוד שקלופידוגרל מומלץ רק כאשר קיימת התווית נגד לטיפולים אלו או שתרופות אלו אינן זמינות.

המלצות נוספות המופיעות בהנחיות החדשות:

·         המלצה חדשה להתייחסות למועד קבלת המידע אודות החולה לפני אנגיוגרפיה כלילית, כמו גם הצורך במעורבות צוות לבבי בפיתוח כל הפרוטוקולים המוסדיים הנוגעים לגישות רה-וסקולריזציה.

·         המלצות המשלבות את תוצאות מחקר SYNTAX לעדכון ההחלטה בנוגע לניתוח מעקפים של העורקים הכליליים לעומת התערבות כלילית מילעורית, כמו גם טבלה שתסייע לרופאים לחשב את מדד SYNTAX בחולים אלו.

·         הנחיות חדשות ספציפית לחולי סוכרת, לפיהן ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים עדיף על התערבות כלילית מילעורית בכל החולים עם מחלה כלילית רב-כלית יציבה, בסיכון ניתוחי מתקבל על הדעת (דרגה I).

·         המלצה ספציפית לטיפול בחולים עם אי-ספיקת לב חדה בנוכחות תסמונת כלילית חדה, כולל הפחתת דרגת ההמלצה לשימוש ב-IABP (Intra-Aortic Balloon Pump) בחולים בשוק קרדיוגני (כעת דרגה III, כלומר לא מומלץ לשימוש שגרתי), אם כי ניתן לשקול תמיכה מכאנית קצרת-טווח .

·         המלצה בנוגע לטיפול בהפרעות קצב לאחר רה-וסקולריזציה כמו גם תהליכי קבלת החלטות חולים הנדרשים גם לטיפול נוגד-קרישה. כעת פורסמה המלצה בדרגה IIb לסגירה מילעורית של אוזנית פרוזדור שמאל במצבים מסוימים.

·         המלצה לנפח מינימאלי של התערבויות כליליות מילעוריות לכל רופא/בית חולים: 75 פרוצדורות לכל רופא/400 לכל מוסד בשנה לטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חדה ו-75/200 פרוצדורות בשנה בחולים עם מחלת עורקים כלילית יציבה.

Eur Heart J 2014

לידיעה במדסקייפ