איגוד ה-AHA/ASA (American Heart Association / American Stroke Association) פרסמו הנחיות חדשות בנוגע לטיפול באוטם מוחי עם נפיחות מוחית.

המומחים מסבירים כי נפיחות של אוטמים בצרבלום ובצרברום הם מצבים קריטיים הדורשים התערבות מיידית ופולשנית, כאשר בחלק מהחולים נדרשת פתיחת גולגולת להקלה על הלחץ המקומי. בחולים נבחרים תתכן תועלת רבה לגישה זו, ולמרות שצפויה מוגבלות מסוימת, ייתכן תפקוד עצמאי.

המומחים מציינים כי מדובר בפעם הראשונה בה התייחסו לנפיחות בשני סוגי אירועים מוחיים במסמך אחד, עם הצגת כל אפשרויות הטיפול המורכבות. ההצהרה חשובה לרופאים המטפלים באירועים מוחיים, לנוירוכירורגים, צוותי שיקום ורופאים בחדרי מיון.

נפיחות מופיעה לרוב באירועים מוחיים גדולים, עם סיכויי תמותה גבוהים לאור אפקט מסה של הנפיחות המוחית. פתיחת גולגולת והקלה על הלחץ עשויה לסייע לחולים רבים, אך מדובר בניתוח גדול, הדורש הסרה של מחצית מהגולגולת, עם סיבוכים אפשריים רבים. השאלה הקריטית היא, כיצד מחליטים אילו חולים מתאימים לניתוח? אין תשובה חד-משמעית לשאלה זו, אך המומחים מפרטים מספר קריטריונים שיש לקחת בחשבון.

באופן כללי, חולי צעירים יותר הם אלו הצפויים לתועלת הרבה ביותר מהניתוח. לחולים אלו הסיכויים הטובים ביותר לתוצאות טובות. גורמים אחרים שיש לקחת בחשבון הם את היכולת של החולה להתמודד עם שיקום אגרסיבי ואת מצבו הבריאותי של החולה לפני האירוע. יש לקחת בחשבון גם גורמים לוגיסטיים רבים – יש להעביר את החולים לבית חולים בו ניתן לבצע ניתוח זה וייתכן כי מדובר בבית חוילם מרוחק. בחולים צעירים עם אירועים מוחיים גדולים נדרשת העברה גם ללא נפיחות, מאחר וזו עלולה להתפתח בהמשך.

בהצהרה מסבירים המומחים כי סימנים קליניים להידרדרות במקרים של אירועים מוחיים איסכמיים עם נפיחות מעל הטנטוריום, כוללים ירידה במצב הכרה, פטוזיס, שינויים בגודל האישון. באוטם של הצרבלום עם נפיחות, ירידה ברמת ההכרה נובעת מלחץ על גזע המוח; לפיכך, הירידה הזו עשויה לכלול אובדן מוקדם של החזרים של הקרנית והתפתחות מיוזיס.

ההמלצה היא על הגדרות סטנדרטיות לעודד מחקרים רב-מרכזיים ומבוססי-אוכלוסייה להערכת ההיארעות, ההימצאות, גורמי סיכון והתוצאות של מצבים אלו. זיהוי חולים בסיכון גבוה לנפיחות מוחית צריך לכלול נתונים קליניים והדמיתיים.

במקרים של אירוע מוחי באזור גדול מומלץ אשפוז ליחידה עם יכולות ניטור נוירולוגי, עם עדיפות לאשפוז החולים ליחידות טיפול נמרץ או יחידות טיפול באירועים מוחיים, בנוכחות אנשי צוות מיומנים ומנוסים, דוגמת רופאים נוירו-פולשניים או נוירולוגים וסקולאריים. טיפול רפואי מורכב כולל שמירה על דרכי אוויר והנשמה מכאנית, איזון לחץ דם, טיפול בנוזלים ואיזון סוכר וחום גוף.

במקרים של אירוע מוחי איסכמי המיספראלי מעל הטנטוריום, בהצהרה לא ממליצים על ניטור שגרתי של הלחץ התוך-גולגולתי, אך יש לשקול ניתוח פתיחת גולגולת להסרת הלחץ עם הרחבת הדורה בחולים בהם נמשכת ההידרדרות הנוירולוגית. אין ודאות בנוגע לתועלת של ניתוחי פתיחת גולגולת להקלה על הלחץ בחולים בגילאי 60 שנים ומעלה. במקרים של אוטם מוחי בצרבלום עם נפיחות, פתיחת גולגולת מתחת לעצם האוקסיפיטאלית עם הרחבת הדורה מומלצת בחולים עם הידרדרות נוירולוגית. במידה והוחלט על הכנסת נקז לחדרים במוח להקלה על הידרוצפלוס לאחר אוטם בצרבלום, יש להשלים פתיחת גולגולת להקלה על הלחץ ומניעת הידרדרות נוספת.

במקרים של אוטם המיספראלי מעל הטנטוריום, התוצאות עשויות להיות משביעות רצון, אך יש לצפות כי שליש מהחולים יסבלו ממוגבלות חמורה ותלות מלאה בטיפול, גם לאחר ניתוח פתיחת גולגולת להקלה על הלחץ. ניתוח לאחר אוטם מוחי מוביל לתוצאות תפקודיות מתקבלות על הדעת במרבית החולים.

מסקנות המחקר הן כי ישנן מספר אפשרויות טיפול אגרסיביות לחולים עם אירועים מוחיים ונפיחות מוחית, העשויות להוביל לתוצאות סבירות.

Stroke. Published online January 30, 2014

לידיעה במדסקייפ