מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון יוני של ירחון Archives of Internal Medicine בו ביצעו החוקרים הערכה מדוקדקת של איכות הטיפול הניתן לחולים גוססים עולה כי ישנם ליקויים בתקשורת, בהערכה של קוצר נשימה, בכיבוי קוצבי לב (Implantable cadrioverter/defibrillator, ICD) ובמדדים נוספים של הטיפול.

החוקרים עשו שימוש במדדי ה-Quality indicators (QIs) מתוך ה-Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) על מנת להעריך את איכות הטיפול אשר ניתן ל-496 חולים מבוגרים אשר מתו תחת טיפול במרכז הרפואי של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג’לס בין החודשים אפריל 2005 ואפריל 2006.

החוקרים מסבירים כי שימוש זה ב-QIs ביחס לאיכות הטיפול הניתן בסוף החיים בקרב עוקבה שלמה של חולים המצויים בסוף חייהם הדגים כי בעוד שהיבטים רבים שהוערכו בטיפול היו טובים, היבטים מרכזיים אחרים דורשים שיפור. הם מציינים כי ה-ACOVE QIs הינם מדדים נסמכי-ראיות של איכות המהלך הטיפולי אשר נועדו להתייחס לספקטרום הטיפול, החל ממניעה בכלה בטיפול ובמעקב בקרב חולים מבוגרים ופגיעים. מערך המדדים כלל 392 QIs המכסים 26 מצבים.

במחקר הנוכחי התייחסו החוקרים ל-10 מדדים הקשורים בסוף החיים ולשני מדדים נוספים הקשורים לכאב אותם ניתן היה לאמוד באמצעות גיליונות האשפוז של החולים, וכן למדד נובף הקשור בשימוש ב-ICD בסוף החיים. לדבריהם, 13 מדדים אלו, בהם שלושה הקשורים בשני תהליכי טיפול (עם סך של 16 מדדים) חולקו לשלושה היבטים של הטיפול בחולה לקראת סוף החיים: קביעת יעדי הטיפול, הערכה וטיפול בכאב, והערכה וטיפול בדיספניאה.

לדברי החוקרים, חולה אשר קיבל את התהליך הטיפולי המסוכם ב-QI מסוים קיבל עבורו ציון של נקודה אחת, ובאם לא קיבל את אותו טיפול לא צבר נקודות בעבור אותו QI. ציון של בין אפס לאחד היה אפשרי במקרה וניתן היה לקבל את הטיפול המוזכר בו יותר מפעם אחת.

הגיל הממוצע של אוכלוסיית המחקר היה 62 שנים, ו-47% מהם היו נשים. מרבית החולים אושפזו עם מחלה בשלב סופני, ומהם 21% סבלו מסרטן מתקדם, 16% ממחלה כבדית, 11% ממחלה ריאתית, 9% ממחלה כלייתית, 6% מאי ספיקת לב ו-1% מדמנציה חמורה. האפשרות של השתלת איבר נשקלה לדברי החוקרים בכ-25% מהחולים. משך האשפוז החציוני של החולים עמד על 15 ימים.

החוקרים מדווחים כי 85% מהחולים היו בעלי תיעוד בגיליון רפואי לפיו הרופאים שיערו כי הם עשויים למות במהלך אותו אשפוז ו-47% הראו תיעוד לפיו המוות היה צפוי שלושה ימים ומעלה לפני שאירע בפועל. בנוסף, 82% אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ, עם משך חציוני של 10 ימים, ו-32% עברו החייאה לפחות פעם אחת במהלך האשפוז. ב-84% מהמקרים תועדה הנחייה לפיה אין לבצע החייאה (Do not resuscitate) לפני המוות, וב-46% מבין 359 החולים שעברו הנשמה מלאכותית נותקה מכונת ההנשמה לפני המוות.

החוקרים מוסיפים כי 82% מהחולים שמתו הותירו הוראות מפורשות מתועדות בגיליונותיהם הרפואיים ביחס להימנעות או הפסרה של הטיפול המשמר חיים, מעבר להחלטה על ביצוע או אי-ביצוע החייאה, כך שהחולה יוכל למות.

החוקרים מציינים כי העוקבה כולה ענתה על 3,086 QIs, וכי בסך הכל החולים קיבלו את הטיפול המומלץ ב-70% מהם.

לטענת החוקרים, תקשורת בין הרופא והמטופלים הינה התחום הבולט היותר בו יש צורך בשיפור. הם מציינים כי גם לאחר 48 שעות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או במצב של הנשמה מלאכותית, למעלה ממחצית החולים לא היו בעלי תיעוד בגיליונם אודות יעדי הטיפול או אודות ניסיון לדון בנושא.

עבור חולים המצויים במצב קשה כמו אלו שתוארו ונכללו במחקר, טוענים החוקרים, יש צורך בדיונים סדרתיים ואינטנסיביים יותר בשאלות אלו. כך למשל, השיעור של 82% מהחולים עבורם היה תיעוד בזמן ביחס לזהות האדם המיופה כוח מטעמם לקבלת ההחלטות הרפואיות אינו מספק. תיעוד מעין זה צריך להיות קיים עבור כל חולה במצב זה, הם מדגישים.

החוקרים מזכירים כי רק עבור 18% מהחולים תועד בגיליון הרפואי רצונם (המכונה advance directive) בנקודה כלשהי במהלך האשפוז. כך למשל, חולים עם ICD אשר רופאיהם שיערו כי עלולים למות היו בעלי תיעוד בגיליון בנוגע לכיבוי המכשיר רק ב-25% מהמקרים, הם מציינים.

החוקרים מוסיפים כי בעוד שהערכת כאב והטיפול בו בוצעו בשיעורים גבוהים, העולים על 80% מהחולים, הרי שבאשר לטיפול בקוצר נשימה רק 29% מהחולים העוברים גמילה מהנשמה מלאכותית והצפויים למות עברו הערכה של קשיים בנשימה.

החוקרים מסכמים כי מתוצאות עבודתם זו עולים ליקויים בתכנון הטיפול ובהקלת התסמינים בקרב חולים המאושפזים הנוטים למות, אשר עשויים לשמש יעדים לשיפור איכות הטיפול.

Arch Intern Med. 2010;170:1057-1063

לידיעה במדסקייפ