מאת ד”ר נגה ליפשיץ

בחודש יולי 2010 פורסמו 2 מחקרים ב- European Heart Journal וב- American Heart Journal, שעסקו בתזמון הביצוע של צנתור כלילי בחולים עם אוטם לבבי חריף ועליות מקטע ST (STEMI), שטופלו בתרומבוליזה. ע”פ תוצאות המחקרים, מומלץ לבצע את הצנתור מוקדם ככל האפשר.

המחקר הראשון הינו מטה-אנליזה שפורסמה ב-2 ביולי 2010 ב- European Heart Journal. המטה-אנליזה כללה 7 מחקרים ו-2,961 משתתפים, שעברו תרומבוליזה מוצלחת. המשתתפים חולקו באקראי לצנתור כלילי מוקדם שגרתי, או לצנתור רק כאשר לא הייתה עדות לרה-פרפוזיה.

מהתוצאות עולה כי נמצא קשר בין צנתור מוקדם שגרתי ובין סיכוי נמוך יותר לאוטם חוזר (OR 0.55, P=0.003), ליעד משולב של מוות ואוטם חוזר (OR 0.65, p=0.004), ולאיסכמיה חוזרת (OR 0.25, p<0.001). החוקרים מציינים כי היתרון נשמר גם לאחר 6-12 חודשים. הם מדווחים כי שיעורי הדימומים המז’וריים והשבץ היו דומים ב-2 הקבוצות.

לאור התוצאות כותבים החוקרים כי לצנתור כלילי מוקדם לאחר תרומבוליזה נצפה יתרון ברור. לדבריהם, צנתור מוקדם לאחר תרומבוליזה כרוך בסיכון מוגבר לדימומים, וכן לסיבוכים אחרים הקשורים לצנתור, אך התערבות פולשנית מוקדמת עשויה לצמצם את שיעורי האוטם החוזר והאירועים האיסכמיים החדשים.

המחקר השני פורסם ע”י אותו צוות כותבים בגיליון יולי 2010 של ה- American Heart Journal. החוקרים כותבים כי בחולים עם STEMI מומלץ לבצע צנתור כלילי בתוך 90-120 דקות, ומידה והדבר לא מתאפשר ההנחיות ממליצות על ביצוע תרומבוליזה. עם זאת, עד כה לא נקבע מהי הגישה המומלצת בחולים לאחר תרומבוליזה.

החוקרים בדקו נתונים על 266 משתתפים ממחקר ה-NORDISTEMI, אשר סבלו מ-STEMI שהחל פחות מ-6 שעות טרם ההגעה, ודחייה צפויה של הצנתור למשך יותר מ-90 דקות. כל המשתתפים טופלו ב-Aspirin, Tenecteplase, Enoxaparin, ו- Clopidogrel. לאחר מכן חילקו החוקרים את המשתתפים באקראי לקבלת התערבות פולשנית מוקדמת (n=134) או להתערבות פולשנית מאוחרת (n=132). משתתפים בקבוצת הטיפול המוקדם הועברו למרכז הצנתורים מוקדם ככל האפשר לצורך צנתור. משתתפים בקבוצת הטיפול המאוחר עברו צנתור כלילי דחוף רק במידה ולא חלה רה-פרפוזיה לאחר התרומבוליזה. השאר הונחו כי עליהם לבצע צנתור בתוך 2-4 שבועות.

מתוצאות המחקר עולה כי חציון הזמן מהתרומבוליזה עד לצנתור היה 130 דקות בקבוצת הטיפול המוקדם, ו-4 ימים בקבוצת הטיפול המאוחר. 89% מהמשתתפים בקבוצת הטיפול המוקדם עברו התערבות במהלך הצנתור, לעומת 75% מהמשתתפים בקבוצת הטיפול המאוחר.

החוקרים מדווחים כי תפקוד חדר הלב השמאלי הוערך לאחר 3 חודשים ב-123 משתתפים בקבוצת הטיפול המוקדם, וב-118 משתתפים בקבוצת הטיפול המאוחר. הם מציינים כי נפח ותפקוד חדר שמאל היה שמור ודומה במשתתפי 2 הקבוצות, לאחר כ-3 חודשים.

החוקרים מוסיפים כי יעד המחקר המשני, שכלל מוות, שבץ, או אוטם לבבי חוזר לאחר 12 חודשים, נצפה ב-6% מקבוצת הטיפול המוקדם, לעומת 16% מקבוצת הטיפול המאוחר (p=0.01).

לאור התוצאות כותבים החוקרים כי באופן מפתיע, תפקוד חדר שמאל היה תקין ב-2 הקבוצות, ועל כן עלה קושי לזהות הבדלים קטנים בין הקבוצות. לדבריהם, סביר שחציון ערכי מקטע הפליטה הגבוה, נבע בעיקר מהטיפול המוקדם בתרומבוליזה. כמו כן, הם מדגישים כי לא ניתן להכליל את ממצאי המחקר על חולים עם תפקוד ירוד מאוד של חדר שמאל לאחר אוטם לבבי.

מומחה מהתחום ציין כי מחקר זה כלל מדגם נבחר של משתתפים עם תפקוד לבבי בסיסי טוב, ועל כן לא מפתיע שלא נצפו הבדלים בתפקוד חדר שמאל כ-3 חודשים מהאוטם.

Eur Heart J 2010.

Am Heart J 2010;160:73-79.