מאת ד”ר מיכל איזנשטט

מתוצאות מחקר שפורסם בגיליון יוני של הירחון JACC: Cardiovascular Interventions, עולה כי בחולים העוברים PCI (Percutaneous coronary intervention), תגובה פחותה לקלופידוגרל (clopidogrel, plavix), המוערכת ע”י מבחן זרימת VASP (vasodilator-stimulated-phosphoprotein), מהווה מנבא בלתי תלוי לתמותה לבבית.

יש לציין כי ההשפעה המזיקה של תגובה פחותה לקלופידוגרל הייתה משמעותית יותר בחולים שעברו הכנסת תומכן מצופה תרופה.

החוקרים מדגישים כי המסר העיקרי העולה ממחקרם הינו כי עיכוב בלתי מספק של הטסיות מעלה את הסיכון לתמותה לבבית לאחר פרוצדורת PCI.  לדבריהם, מהספרות עולה כי נערכו מחקרים רבים בעבר שהדגימו קשר בין עיכוב בלתי מספק של הטסיות ובין מאורעות לבביים, אולם המחקר הנוכחי הינו בין הגדולים ביותר שבוצעו, ומן המעטים שהראו קשר לתמותה לבבית.

במחקר הנוכחי בוצע שימוש בבדיקת ה- VASP על מנת להעריך את מידת עיכוב הטסיות.  על אף שהבדיקה אינה זמינה באופן גורף ויש לבצעה במעבדות מיוחדות, היא בעלת יתרונות לעומת בדיקות אחרות, בכך שהינה סלקטיבית עבור הקולטן P2Y12, ועל כן היא מספקת אינדיקציה טובה לתגובתיות לקלופידוגרל.  כמו כן, הבדיקה אינה רגישה לחוסמי IIb/IIIa, והיא נוחה לשימוש היות והיא מצריכה דם מלא ועל כן אינה דורשת צנטריפוגה.

החוקרים מאמינים כי בדיקת ה- VASP הינה האמינה ביותר עבור הערכת עיכוב טסיות תוך התייחסות לשימוש ב- thienopyridine.  בדיקות מעבר אור עשויות להיות יעילות ביותר, במידה ומעוניינים לאתר טסיות פעילות יתר על המידה באופן כללי, היות והן כוללת מסלולים שונים של אגרגצית טסיות.  בדיקת ה- VASP בודקת את שפעול הקולטן P2Y12 אותו מנגנון המצוי בשימוש קלופידוגרל על מנת לעכב טסיות.

לדברי החוקרים, הם משתמשים בבדיקה במסגרת מרפאותיהם, ועבור חולים המראים תגובה פחותה לקלופידוגרל תחת מינון רגיל של התרופה הם בוחרים באחת משתי האפשרויות העלאת מינון קלופידוגרל או מתן prasugrel במקום התרופה המקורית.  הבדיקה נעשית בד”כ 12 שעות לאחר מינון העמסת הקלופידוגרל.

במחקר הנוכחי הבדיקה משקפת שפעול טסיות לפי אינדקס תגובתיות הטסיות (PRI – platelet-reactivity index), כאשר PRI > 60% מצביע על תגובה פחותה לקלופידוגרל.

במסגרת המחקר נבחרו אקראית 461 חולים שעברו PCI דחוף או מתוכנן, אשר סווגו כבעלי תגובה פחותה לקלופידוגרל או כמגיבים לתרופה, זאת על סמך PRI שנמדד בבדיקת ה- VASP.  בוצע מעקב ממוצע של 9 חודשים במסגרת המחקר.

מתוצאות המחקר עולה כי בקרב החולים שהגיבו לקלופידוגרל (277 נבדקים), הערך החציוני של ה- PRI שנמדד עמד על 41.37, לעומת 73.15 בקרב אלו בעלי התגובה הפחותה לתרופה (184 נבדקים).  הודגמו שיעורים גבוהים יותר משמעותית של חולי סוכרת ושל חולים הסובלים מהשמנת יתר בקרב קבוצת התגובה הפחותה.

כמו כן הודגם כי שיעורי התמותה הלבבית ושיעורי הופעת קריש על התומכן היו גבוהים יותר בקרב אלו שסווגו כבעלי תגובה פחותה לקלופידוגרל.

אירועים לבביים בבעלי תגובה פחותה ובבעלי תגובה תקינה לקלופידוגרל –

תגובה פחותה לקלופידוגרל הייתה אחד מארבעה משתנים שזוהו בניתוח רב משתנים כמנבאים בלתי תלויים למוות לבבי (יחס סיכון 4.00).  שלושת האחרים היו פינוי קריאטינין מופחת (יחס סיכון 0.95), שימוש בתומכן מצופה תרופה (יחס סיכון 5.73) ו CRP מוגבר (יחס סיכון 1.01).

החוקרים מציינים כי ההשפעה המזיקה של תגובה פחותה לקלופידוגרל על תמותה לבבית הייתה גבוהה יותר משמעותית בחולים שעברו השתלת תומכן מצופה תרופה.  החוקרים מבקשים להתייחס לממצא זה בזהירות לאור המגבלות הקיימות בשימוש במידע ממרשמים, וכן לאור גודלו הקטטן של המחקר וכן האפשרות שקיימים ערפלנים שלא נמדדו.  יחד עם זאת, מדגישים החוקרים כי ממצא זה תומך בהנחה שדחיית ריפוי של האנדותל המופיעה לאחר הכנסת תומכן מצופה תרופה דורשת עיכוב טסיות יותר משמעותי בהשוואה למצב המופיע לאחר השתלת תומכן שאינו מצופה תרופה.

במאמר מערכת נלווה נכתב כי מספר מחקרים בבחירה אקראית מתבצעים בתקופה זו על מנת לספק תשובות באשר לדרכי פעולה באלו בעלי תגובה פחותה לקלופידוגרל.  הכותבים מסיקים כי בסופו של דבר עבור חולים נבחרים, בייחוד אלו בסיכון מוגבר לאירועים תרומבוטיים, המידע שיספקו כל המחקרים בנושא יביא לשיפור בתוצאות החולים.  המטרה הסופית הינה טיפול פרטני בכל חולה לפי תגובתו לתרופה כך שהטיפול יהיה יעיל ביותר.

JACC Cardiovasc Interv 2010

JACC Cardiovasc Interv 2010, editorial

לידיעה במדסקייפ